早筛早治，糖尿病患者的肾脏｢保卫战｣打响了！

*仅供医学专业人士阅读参考

糖尿病是中国慢性肾脏病（CKD）的首要病因，超过1/3的糖尿病患者合并CKD^[1，2]。及早筛查并干预糖尿病合并肾脏损害，可以延缓疾病进展，降低致残率和致死率。

 

为了推动糖尿病患者蛋白尿早期筛查，帮助糖尿病患者实现肾脏病变的治疗和预防，日前，由北京大医公益基金会发起，内分泌领域多位权威专家共同参与的“健康中国-糖尿病患者肾病早筛计划（UACR）”正在如火如荼的进行。对此，《医学界》邀请中华医学会糖尿病学分会委员、中医药学组副组长、青岛大学附属医院内分泌与代谢性疾病科科主任王颜刚教授分享了糖尿病患者肾病早筛的意义。

图：王颜刚教授在会议现场

 

早筛早治，延缓甚至逆转糖尿病肾脏病变

随着蛋白尿的增加，糖尿病患者进展为终末期肾病的风险显著增加^[3]；同时，蛋白尿还与心血管事件、死亡风险增加密切相关^[1]。但是，鉴于伴蛋白尿的病人较难识别、筛查意识薄弱、患者配合度不高等原因，我国糖尿病患者肾病的筛查诊断率较低，就诊时往往已经出现严重的糖尿病肾脏疾病，治疗无力回天。

 

王颜刚教授指出，无论是城市还是乡村，无论是三甲医院还是基层医院，都应该重视糖尿病肾脏疾病的早期筛查，并且落实到行动中去。早筛早治，可以最大限度地延缓甚至逆转糖尿病肾脏病变。

 

王教授说，对于2型糖尿病（T2DM）患者，确诊时就应该筛查糖尿病肾脏病变，以后每年应至少进行一次筛查^[1]。5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者、妊娠糖尿病（GDM）也应该定期筛查糖尿病肾脏病变。有糖尿病或糖尿病肾病家族史的患者，建议每四个月筛查1次，正在治疗的糖尿病肾脏疾病患者，可以每个月进行检测以便调整治疗方案。

 

｢多管齐下｣，防治糖尿病肾脏疾病需综合管理

如何才能做好糖尿病肾脏疾病的防治呢？除了早期筛查，王教授认为，｢多管齐下｣的综合管理，是防治糖尿病肾脏疾病有效的手段。

 

■ 生活方式干预^[4]

改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入（＜6g/天）、控制体重等，有利于减缓肾病进展，保护肾功能。

 

在总热量控制方面，每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重。对于非透析的肾病患者，蛋白质摄入大约应为0.8g·kg^-1·d^-1，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。注意避免高蛋白饮食（>1.3g·kg^-1·d^-1），控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。

 

长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于肾病的防治。推荐每周进行5次，每次30分钟与心肺功能相匹配的运动。

 

■ 控制血糖

多个大型前瞻性随机对照临床研究已显示，严格降糖治疗无论在T1DM还是T2DM均能延缓肾病的发生和进展^[5，6]。血糖控制应遵循个体化原则，一般非妊娠成年T2DM患者糖化血红蛋白（HbA_1c）控制目标＜7%，估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min^-1·1.73m^-2者HbA_1c≤8%^[4]。

 

■ 控制血压^[1，4]

严格控制高血压能明显减少糖尿病肾脏疾病的发生发展。非妊娠成年糖尿病患者血压应控制在140/90mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多。

 

对于糖尿病合并肾脏疾病的患者，如伴高血压，推荐采用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，不仅可减少心血管事件，而且能延缓肾病进展。

 

■ 纠正血脂异常^[4]

心血管疾病增加CKD患者死亡风险，而血脂是心血管疾病的可控危险因素。

 

选择他汀类等调脂药物治疗时，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR<60ml·min^-1·1.73m^-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L。

 

此外，王颜刚教授强调，重视血糖、血压和血脂等代谢指标的评估，保持平稳的心态、使用部分中药制剂对于糖尿病肾脏疾病的防治也有一定作用。

 

重视新型降糖药物对肾脏的保护作用

自2001年RENNAL和IDNT研究后，近20年没有发现延缓CKD的治疗手段。随着新型降糖药物的问世，各项大型临床研究不断公布，使得原本肩负降糖任务的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，承担起保护心肾的重大使命。

 

某些SGLT-2抑制剂的心血管结局试验（CVOT）研究结果显示^[7]，SGLT-2抑制剂不仅可改善肾脏“软终点”（尿白蛋白排泄量），延缓甚至逆转蛋白尿进展，对“硬终点”（包括eGFR下降≥40%或血清肌酐加倍、终末期肾病或肾替代治疗、肾病死亡）也具有显著的改善作用；而一些GLP-1受体激动剂主要对肾脏“软终点”具有改善作用，对“硬终点”的改善目前仅有探索性分析的数据。因此，国内外指南/共识推荐^[7，8]，对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应加用SGLT-2抑制剂；若患者不能使用SGLT-2抑制剂，建议选择联合具有肾脏获益证据的GLP‐1受体激动剂。

总结

糖尿病伴发肾脏疾病在临床较为常见，但筛查诊断率较低。尽早筛查尽早治疗，可以延缓疾病的发生和发展。在生活方式干预的基础上，控制血糖、血压、血脂等多重危险因素有助于防治糖尿病肾脏疾病，对于已经确诊为CKD的T2DM患者，还可以选择SGLT-2抑制剂等具有肾脏保护作用的降糖药物。

专家简介

王颜刚 教授

• 青岛大学附属医院内分泌与代谢性疾病科科主任

• 现担任中华医学会糖尿病学分会委员

• 中医药学组副组长

• 中国中西医结合学会内分泌专业委员会常务委员

• 山东省医学会内分泌分会副主任委员

• 山东省中西医结合学会内分泌专业主任委员等

参考文献：

[1]贾伟平等. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）. 中华糖尿病杂志,2018, 10(1): 4-67.

[2]Duan J, Wang C, Liu D, etal. Prevalence and risk factors of chronic kidney disease and diabetic kidneydisease in Chinese rural residents: a cross-sectional survey[J]. Sci Rep, 2019,9(1):10408.

[3]Fox CS, Matsushita K,Woodward M, et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Associationsof kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease inindividuals with and without diabetes: a meta-analysis[J]. Lancet, 2012,380(9854):1662-73.

[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南. 中华糖尿病杂志, 2019, 011(001):15-28.

[5]DCCT / EDIC research group. Effect of intensivediabetes treatment on albuminuria in type 1 diabetes: long-term follow-up of theDiabetes Control and Complications Trial and Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications study. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(10):793-8.

[6]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared withconventional treatment and risk of complications in patients with type 2diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998, 352(9131): 837-853.

[7]中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识中华糖尿病杂志，2020, 12(6):369-381.

[8]American Diabetes Association. 9. PharmacologicApproaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care inDiabetes-2021[J]. Diabetes Care, 44(Suppl 1):S111-S124.

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有效期至：2021-12-31

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