急症中运用“六腑以通为用”的体会 – 经方派

六腑以通降下行为顺，任何原因所引起的六腑通降失调，滞塞不通，都可导致疾病的发生。六腑通降失调所引起的病症往往是急危重症，所以运用“六腑以通为用”理论指导急症治疗是有重要意义的。下边谈谈我们在治疗急症中运用这一理论的体会，供同道参考。

一、持续高热不退案

王××，男，30岁，1983年1月8日住昆明某医院外一科，住院号306785，患者持续高热九天，体温39℃—40℃，自觉右上腹，胃脘部疼痛，白细胞25000/mm3，中性90％，淋巴10％，入院连续大剂量静滴青霉素、红霉素等抗菌素和激素。并辅以冰袋物理降温，体温不退。下病危通知，并邀中医会诊。

证见：高热，肌肤灼手，痛苦面容，面垢，唇焦，时有谵语，自觉右上腹，胃脘部胀痛，大便九日未行，腹满拒按，肥皂水灌肠大便仍不通，舌红少津，苔黄腻，脉弦滑数。详问其发病原因，其妻代言，腹痛前与家人暴饮暴食牛肉。

证属食积肠胃、化热，热与燥粪相结，胃肠壅滞不通。法当消食行滞、泻热通便，处以保和丸和小承气汤加减，陈皮10克，法半夏12克，连翘10克，茯苓15克，神曲10克，栀子10克，莱菔子15克，焦楂15克，枳实10克，厚朴10克，大黄15克（另包后下）二剂。

药尚未服时，由于病实属疑难，当日西外科再次会诊并做A超及肝扫描，提示“肝剑下3cm，肝脓肿可疑。”外科主任决定行剖腹探查，剖腹仅见肝脏青紫充血，无脓肿。手术后当日，热仍不退，患者要求停西药，服中药。一日内连进二剂。第二日晚上患者解腥臭黑大便五次，总量约两痰盂。患者自觉胃脘及右上腹胀满消除，清晨体温退至37.5℃。原方去大黄，再服二剂，体温、血象正常，拆线后出院。

按：

患者暴饮暴食致使胃腑肠道滞塞不通，郁久化热。保和丸使积于胃腑之食得消，小承气汤泻热通便，使滞于肠中之糟粕得下。胃肠通，持续近十日之高热得退，转危为安。

二、胆石症合并急性胰腺炎

杨××，女，50岁，1985年1月20日住楚雄州中医院，住院号2213，患者右上腹疼痛反复发作三年，疼痛与进食有关，经B超摄片提示“胆囊、胆道结石”。入院三天后因进食脂肪餐，三小时后左上腹疼痛难忍，恶心呕吐，继之右上腹持续性疼痛，进食后阵发性加剧，皮肤及巩膜黄染，口苦、怕冷，大便三日未行，小便咖啡色。舌红，苔黄腻，脉弦数，体温38.5℃，BP144/92mmHg，尿淀粉酶1024单位，血淀粉酶64单位，血常规：白细胞18600/mm3，中性92％，淋巴8%，尿胆红质（+），尿胆元（++），黄疸指数16个单位，GPT155单位，余正常。西医诊断：胆结石并发急性胆道感染，急性胰腺炎、阻塞性黄疸。

证属胆胃实热、兼有里实，拟疏利肝胆、清热解毒、通里攻下，方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减，柴胡10克，炒芩10克，杭芍10克，法半夏10克，枳实10克，厚朴10克，木香10克，元胡10克，茵陈20克，黄连6克，川楝子10克，大黄20克（后下），西药辅以静脉输糖盐连服2剂，解出深褐色稀臭便半痰盂，一天内解稀便六次，腹痛减轻，巩膜皮肤黄染渐消，体温37.5℃。原方减大黄，继服二剂。腹痛消失，皮肤、巩膜黄染消失，体温正常，尿、血淀粉酶、血常规正常，肝功正常，能进食。柴芩温胆汤善其后，病愈出院。

三、急重型荨麻疹

患者李X X，女，43岁，1981年6月7日住昆明市某中医院内科。临证见患者体肥胖，痛苦面容，从头部至下肢全身遍布红色风疹，形状各异，呈对称性，起皮疹处红、肿、热、痛，颜面甚肿，几乎不能睁眼视物，唇红肿，舌淡，苔薄黄根腻。患者自诉发病前曾服附片煮肉，第二日即感发热、畏寒、口干苦、咽痛、心悸、烦躁，全身奇痒夜不能寐，尿赤似淡血水，大便四日未行，脉弦数。体温39.5℃，血常规：白细胞18100/mm3，中性95％，尿常规：蛋白（十）。西医诊断：急重型荨麻疹。曾用大量抗菌素、激素、抗过敏药物，症不减。

证属邪热郁里内不得下，外不得透。治宜清热解毒通便，兼祛风止痒。自拟方：玄参20克，苦参10克，丹皮15克，银花15克，生地15克，栀子15克，炒芩10克，大黄15克（后下），荆芥10克，绣球防风10克，车前草10克，甘草6克，连服二剂，患者诉服药后解奇臭褐色大便数行，体温降至37.4℃，全身顿觉爽快，全身风疹及局部红肿退之大半，可安然入睡。原方减大黄再进三剂，风疹全消，体温、血常规正常，病愈出院。

四、咳喘案

江X，男，56岁，1983年1月5日住昆明市人民医院内一科155床。患者因喘息型支气管炎、肺气肿并肺部感染入院（各项体检、理化检查略），入院后经连续静滴红霉素、地塞米松抗感染、止咳平喘等对症治疗7天，症情无明显好转，邀中医会诊，证见：咳嗽、喘促、发热（39℃）、痰多色黄稠，腹胀、便秘、尿少、色黄、唇青紫、舌红挟青、脉滑数。中医诊断：咳嗽、哮证。证属痰热壅肺，拟清热止咳化痰，处以麻杏石甘汤合苏子降气汤加炒芩，连服三剂，同时继续静滴红霉素、地塞米松三天。二诊，患者喘咳微减，体温时高时低，大便四日未解，余证同前。

证属痰湿不化、肺气不降、腑气不通，宜清肺化湿、泻热通腑，用泻白散、三仁化湿汤合小承气汤三方化裁加减，杏仁10克，苡仁30克，白蔻仁10克，厚朴10克，木通10克，滑石10克（包煎），法半夏10克，竹叶10克，枳实10克，大黄15克（后下），桑白皮10克，炒芩10克，连服三剂，停西药。服药后解稀实不调大便三次，咳嗽减轻，喘平，体温正常，五日后好转出院。

按：

本案第一诊仅从肺治，虽有重剂麻杏石甘汤清肺热，然效不佳。二诊抓住“大便四日未解”据肺与大肠相表里，清痰热与通里实并用，腑气一通肺气得降，痰热得清故咳止、喘平。

体会

一、以上四例病案，病种不同，病变涉及胃肠、胆、三焦、肺、皮肤等脏腑，在治疗中都以“六腑以通为用”为指导，分别采用不同的通腑法，腑气通而病愈，关键在一个“通”字。

二、凡是涉及六腑的病症，只要有通降失调的表现，皆可采用以通腑为主的治法，但临床上还需要根据具体发病原因、证候、病变部位，采用不同的通法。

1、胆腑不通：胆石阻塞者拟舒肝理气，清热利胆，通里攻下排石，方用大柴胡汤加金钱草、海金沙、木香、虎杖等；湿热郁结胆腑拟清利湿热、疏肝利胆，方用大柴胡汤加银花、连翘、茵陈、栀子等；蛔虫阻塞胆道，肝胆瘀滞，当驱蛔利胆，拟大柴胡汤加乌梅、槟榔等。

2、胃肠不通：展于食积肠胃腑气不通者拟消食导滞，理气宽肠，方用保和丸加小承气汤；肠胃积热阳明腑实，拟泻热通便，方用大承气汤加味；肠腑不通兼气滞血瘀者，拟宽肠理气、化瘀，方用木香顺气丸加桃仁、赤芍、乌药、大黄；肠腑不通偏寒结者，拟温里泻下，方用温脾汤；肠腑不通因燥而结者，拟润下通腑，方用五仁丸或麻子仁丸加味；肠腑不通属正虚体衰者，拟攻补兼施，方用黄龙汤。

3、膀胱气化不利，小便不利或癃闭：宜分清虚实，着重通利。膀胱湿热，浊瘀阻窍，拟清热散结通利，方用八正散加味；命门火衰，膀胱气化不足尿闭者，拟温肾益气通窍，方用济生肾气丸加鹿角霜、台乌、小茴、木通；尿石阻于膀胱而腑不通，偏肾阴虚膀胱湿热者，自拟滋肾通淋排石方：熟地30克，山药30克，山茱萸15克，茯苓15克，泽泻15克，丹皮10克，玉竹30克，黄精15克，金钱草30克，海金沙20克，车前子10克（包煎），石苇10克，木通10克，琥珀末6克（冲服）；膀胱气化不利尿道阻塞，兼气滞血瘀者，拟行瘀散结、清利水道，方用抵当汤加归尾、山甲、桃仁、大黄等。

4、三焦气机壅滞不通，水道不利而水肿：总宜通调三焦水道。风水泛滥，拟散风清热、宣肺行水，方用越婢汤加味；水湿浸渍，宜健脾化湿、通阳利水，方用五苓散合五皮饮；湿热壅盛，治宜分利湿热，方用疏凿饮子。

三、运用“六腑以通为用”指导急症的治疗，主要适宜邪实腑不通的急证，但是不必只限于阳明腑实证或膀胱湿热之证。不论何病种，只要有六腑不通的表现皆可运用通降之法，只要针对病因，别其通腑之法，获效较快，有时真有出人意外的效果。如果用苦寒泻下之品，腑气一通，中病即止以免攻伐太过，误伤正气。

本文摘自《云南中医学院学报》，1986年第2期，作者/樊移山。