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—1— 医案 患者张某，女，45岁，2004年11月24日初诊。 诉2年前因淋雨致关节酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移，而以两肩及指关节为著，有晨僵现象。 经某医院检查，血沉43mm/h，类风湿因子阳性，诊断为“类风湿性关节炎”。 予以布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠（瑞贝林）及中药数十剂，未见明显效果。 刻诊：双肩关节酸痛加剧，周身困重，恶风寒而无汗，无发热，气短，纳呆，大便偏稀，舌淡红、苔白腻，脉濡而细数。治以祛风散寒，健脾除湿为法。 方药如下： 处方 麻黄3g 桂枝9g 杏仁9g 羌活9g 白术9g 薏苡仁12g 陈皮6g 半夏9g 甘草3g 1剂／天，水煎，分2次服。 二诊：服上药4剂，微汗出，恶寒除，疼痛稍减。但虑患病两载，脾虚湿困、气血已衰，原方去陈皮、半夏，加黄芪15g，五爪龙20g，防风12g，防己12g，炒谷芽20g，炒麦芽20g。1剂／天，共7剂。 三诊：关节疼痛显著减轻，晨僵现象已不明显，纳食增加，大便成形，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细。上方略有进退，进60余剂，诸症消失，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。 随访1年未复发。 —2— 按语 本案患关节痛处固定不移、沉重酸痛，此乃混邪为燕所致，当为着痹。因病已2年，久病必虚，又脾恶湿，湿胜则伤脾，故气短、纳呆不饥。恶风寒乃表证之象。 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜……”。“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。” 本案与《金匮要略》所述主症相符，故路老选二方加减，以祛风散寒、健脾除湿。患者诸症消失，顽疾得愈。由此可见路老用经方治病的辨证技巧。 —3— 麻黄加术汤 本方主治外感寒湿，恶寒发热，身体烦疼，无汗不渴，苔白腻，脉浮紧者。 程知曰：此汤为湿家表散法也，身疼为湿，身烦为热，加白术于麻黄汤中，一以助其去湿，一以恐其过散，此治湿之正法也，发散方中加白术，又为张洁古王好古二人开法门。 历代医家对此方多有论述。 《张氏医通》：用麻黄汤开发肌表，不得白术健运脾气，则湿热虽以汗泄，而水谷之气依然复为痰湿，流薄中外矣。然术必生用，若经炒焙，但有健脾之能而无祛湿之力矣。 《成方便读》：方中用麻黄汤祛风以发表，即以白术除湿而固里，且麻黄汤内有白术，则虽发汗而不至多汗，而术得麻黄并可以行表里之湿，即两味足以治病。况又有桂枝和营达卫，助麻黄以发表；杏仁疏肺降气，导白术以宣中；更加甘草协和表里，使行者行，守者守，并行不悖。 《古方新用》：方中以麻黄开汗孔以发汗，杏仁利气，甘草和中，桂枝从肌以达表。又恐大汗伤阴，寒去而湿不去，故加白术健脾生液以助除湿气，在发汗中又有缓汗之法。 【方药】 麻黄二两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两 【用法】 上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。（现代用法：水煎两次温服）。 【相关经典原文学习】 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜；慎不可以火攻之。（痉湿暍病脉证第二·二十） 作者：蒲伟 |
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