病例详情描述: 徐某,女,年龄27岁 主诉:反复发热1周 1周前因受凉后出现反复发热,白天体温38.2℃左右,夜间体温高达39.2℃以上,干咳、胸闷气急等不适,曾就诊当地某三甲医院,诊断:感染性发热,予以布洛芬混悬液退热,头孢丙烯片抗感染等对症治疗后,症状未缓解。 刻下症:发热恶寒,腰痛,干咳无痰,胸闷气急,口干欲饮温水,服退热药后有汗出,无鼻塞流涕打喷嚏,大便偏干,纳可,眠一般,舌淡苔薄黄腻,脉浮紧数。 既往史:既往体健 过敏史:无 体格检查:T39.9℃,神清,精神软,咽无充血红肿,心肺腹部均无殊。 辅助检查:
中医诊断:感冒 证候诊断:太阳阳明少阳合病 西医诊断:急性上呼吸道感染 治法:发汗解表、和解少阳、清解阳明里热 处方: 葛根汤合小柴胡汤+生石膏+杏仁;方如下: 葛根30g 麻黄9g 桂枝15g 白芍15g 甘草6g 生姜3片大枣5个柴胡24g 黄芩10g半夏12g 党参15g 杏仁10g 石膏60g X3剂,水煎服,每2-4小时/次,50-100ml/次; 嘱服药后辅以喝热粥、盖被,使全身微汗出为佳。 复诊日期:2020-04-25 患者遵医嘱服药1剂后,电告全身已汗出2次,热退,稍有头痛、腰痛、胸闷气急,无咳嗽,纳食眠可,大小便正常。 复诊日期:2020-04-26 来院复诊,无发热恶寒,仍有胸闷气急,腰痛,时有汗出,纳食眠可,大小便正常。舌淡苔白,脉缓。考虑表未解,予以桂枝汤1剂调和营卫善后调理。 辨证施治过程: 根据胡希恕老先生经方”六经-八纲-方证”辨证体系及马家驹老师的六步经方辨证思维(具体而准确采集四诊信息→辨病位→辨病性→定六经→确治法→求方证) 具体辨证如下: 1.该病例发热恶寒、腰痛、脉浮紧,考虑在表的阳性证即太阳病,治宜发汗解表,予以葛根汤; 2.反复发热恶寒,胸闷气急、干咳,口干,考虑少阳阳明病,治宜和解少阳,清解阳明里热,予以小柴胡汤+生石膏+杏仁(开宣肺气而止咳); 3.根据患者复诊反馈,药证相应,效如浮鼓;特别注意辅汗法的应用; 4.后期因患者服药后有汗出,伤津液之弊,与桂枝汤调理善后。 体会: 1.六经辨证,条理清晰,三个病位,表、里、半表半里,两个病性,阴阳为总纲,寒热、虚实是阴阳在其四个维度上的具体体现; 2.无论何种疾病,也无论病症多复杂,总离不开阴阳两个纲领。先辨病位,再辨病性,定六经,求得方证相应而治愈疾病。 作者:周乔飞 |
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