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焦某，女，70岁。2013年7月16日初诊。 主诉：腹泻伴乏力2年余，加重3个月。 病史：2年前，患者不明原因而腹泻，每天大便3～4次，稀溏便，量多，自此一直持续发病。近3个月来，因生气而腹泻加重，每天大便5～7次，泻前肠鸣腹胀难受，腹中气体多。吃饭难以消化，食后即感胃中撑胀、满闷难受。患者一直消瘦。曾去多家医院检查，排除了甲亢、糖尿病等，诊为慢性腹泻。为治疗该病，听到哪儿治得好就去哪儿，到处求医，常服西药，也服过100多剂汤药，疗效不明显。因长期治疗效果不好，患者心烦焦虑异常。听人介绍，前来我处求治。 刻诊：精神差，乏力，腹泻，每天大便5～7次，稀溏便。泻前腹部胀满肠鸣，自感气体在腹中乱窜，频频矢气。腰腹部发凉，膈气频频，口苦，口干不渴，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳差，消化功能差，心烦焦虑，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔黄滑腻，脉细，寸关弦尺沉。 六经脉证解析：精神差，乏力，腹泻，腹胀满肠鸣，纳差，消化功能差，食后胃中胀满，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉细，寸关弦尺沉，为太阴病，中焦失运，水饮内停，下趋于肠道。 口苦，口干，肠鸣，心烦焦虑，苔黄滑腻，脉弦，为阳明病，阳明湿热，气机逆乱。 六经辨证：厥阴病。 病机：胃中不和，中焦失运，水热互结于肠道，气机升降失常。 治疗：生姜泻心汤合诃黎勒散加味：旱半夏30g，干姜10g，生姜30g，黄连5g，黄芩15g，白人参15g，炙甘草15g，煨诃子20g，茯苓30g，红枣8枚（掰开）。6剂，日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者说，你的药“中”（河南方言，好的意思），吃了后腹部已经不恁胀了，腹泻也减轻了。效不更方，上方调整剂量又服5剂：旱半夏30g，干姜18g，黄连6g，黄芩18g，白人参18g，炙甘草30g，煨诃子30g，茯苓30g，红枣8枚（掰开）。6剂，日1剂，水煎分3次服。 三诊：患者说，我在哪儿吃药都没有你开的药有效，现在已经知道饿了，想吃饭了，就是腹部还胀满发凉，还腹泻，但每天只有1～2次。舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉沉弦。 六经辨证：太阴病。 病机：中焦寒湿。 治疗：理中汤合诃黎勒散加味：干姜20g，生白术18g，白人参18g，炙甘草30g，煨诃子30g，茯苓30g，砂仁6g。6剂，日1剂，水煎分3次服。 四诊：患者说，这个药吃后心里温乎乎的，现在已经不太泻了，也有劲儿了，精神也好多了。 重点着眼于温中，上方去诃黎勒散又服18剂，痊愈。 嘱患者继服附子理中丸1个月，以巩固疗效。 六经方证病机辨治思路 该案患者一诊时，从证舌脉来辨，病机关键就是胃中不和。胃中不和导致中焦不运，食滞水停，气机逆乱。而水饮比较突出，水多于热。所以主方选用生姜泻心汤和胃降逆除痞，祛湿热而止利。 方中生姜、干姜同用，并且用量较重，降逆化饮力专。《本经》说姜：“味辛温，主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。”干姜和生姜都有祛水饮、止下利之功，但干姜偏于温中，生姜偏于降逆。 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“气利，诃黎勒散主之。”诃黎勒散就是诃子。诃子味苦、酸、涩、性平，在《本草备要》中说：“涩肠敛肺泻气……生用清金行气，煨熟温胃固肠。”由此可知，诃子能通能下，双向调节。 诃黎勒散的方证病机就是虚寒水饮兼夹一些阳明实邪，适用于泄泻痢疾等邪气已衰而经久不止者。所以在治疗气利也就是气胀和稀水或溏便上，诃黎勒散有很好的涩肠止泻作用。我临床上治疗腹泻时常据证而用，此方止利而不留邪。 三诊时依据证舌脉，阳明热已去。腹部还胀满发凉，还腹泻，说明太阴寒饮仍在，因为患者久病，中焦里虚寒饮比较顽固，这时候治疗重点就要放在温中化饮方面。 《伤寒论》第273条说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。” 《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。” 太阴里虚寒水饮（湿）盛，不能气化为津液，寒湿水饮（湿）下注则腹满下利，就要以温里化水饮的原则和方药治疗，故说“当温之，宜服四逆辈”。四逆辈是以附子、干姜为主要药物，包括四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、理中丸或理中汤等诸多温阳化饮的方子。 所以主方就用理中丸变汤剂温中祛寒、化湿（饮）止利，加诃子主要是加强治疗久利之力。 加茯苓以加强化饮止利之力。清代医家张路玉在《本经逢原》中谓茯苓：“大便泻者，胃气不和，不能分利水谷，偏渗大肠而浇注也。茯苓分利阴阳，则泻自止矣。” 加砂仁意在加强温中化湿、行气止泻之力。砂仁治疗慢性寒湿泄泻是味良药。《本草纲目》引《开宝本草》谓砂仁：“治虚劳冷泻，宿食不消，赤白泻痢，腹中虚痛，下气。”重点着眼一个慢性久泻的“虚”字。 作者：毛进军 |
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来自： 学中医书馆 > 《27.中医经方医案》
