案例分享｜谭毅论治慢性非特异性溃疡性结肠炎

百草堂图书馆 2023-02-09 发布于内蒙古

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作者：矫增金，陈民，吴文胜

摘要

通过跟师出诊、临证医案整理及阅读经典，分析谭毅教授对慢性非特异性溃疡性结肠炎病因病机的认识，总结谭毅教授治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎的临床经验。谭师认为脾胃虚弱、湿浊与气机阻滞在慢性非特异性溃疡性结肠炎的发病中具有重要意义。在治疗方面，提出早期以祛邪为主，久病以补益温运，治疗全程注重辨清虚实，扶正祛邪兼顾。在遣方用药方面，辨证选方，灵活化裁，善用经方及小方。

Abstract

By way of receiving training as intern, sorting out clinical medical records, and reading medical classics, the author of the paper analyzes Professor Tan Yi's understanding of the etiology and pathogenesis of chronic nonspecific ulcerative colitis,summarizing his clinical experience in the treatment of this disease. Professor Tan Yi believes that deficiency of spleen and stomach, dampness and turbidity, and blockage of qi movement are of great significance in the pathogenesis of chronic nonspecific ulcerative colitis. It is suggested that the treatment at the early stage should be based on eliminating pathogenic factors, and the treatment of an enduring one be based on supplementing and boosting, warming and activating spleen qi. In the whole process,attention should be paid to distinguishing deficiency from excess, combining strengthening vital qi with eliminating pathogenic factors. As for diagnosis and medication, it is proposed that prescriptions be selected based on syndrome differentiation, making flexible adjustment in compatibility of medicines and their dosage, and making good use of classic and minor prescriptions.

关键词

慢性非特异性溃疡性结肠炎; 经方; 小方; 谭毅

Keywords

chronic non-specific ulcerative colitis; classical prescription; minor prescription; Tan Yi

现代医学认为，溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。其病变主要集中在大肠黏膜与黏膜下层，并且有逐渐向近端结肠逆向发展的趋势。临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛；病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布；范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠[1]。由于本病临床上易反复发作，迁延不愈，且目前尚无特效根治溃疡性结肠炎的方法，因此是临床研究的热点疾病之一。在中医学古医籍当中并无溃疡性结肠炎的病名记载。现代中医学术界根据溃疡性结肠炎的临床表现及证候特点，多将其归属于“泄泻” “久痢” “肠风” “脏毒”等病证范畴[2]。病因常包括感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，久病脏腑虚弱等，其主要病机是脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊不利、传导功能失司所致[3]。谭毅教授为国家级名老中医，全国第五批国家级名老中医学术继承指导老师，辽宁省老干部保健专家，对慢性非特异性溃疡性结肠炎的治疗有独到见解，现介绍如下。

1.谭毅对慢性非特异性溃疡性结肠炎病因病机认识

1.1　脾胃虚弱、湿浊阻滞为本病的基本病机

《黄帝内经·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”。泄泻的病因多由于脾胃素虚、饮食不节或劳倦太过，使湿邪、寒邪、疫毒易于内侵，以致湿热下注、寒滞胃肠、毒盛于里之象。而病理因素中又以湿邪为重，湿邪易于困脾，而脾虚又易致湿滞，因此二者互为因果。如《医宗必读》曰：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。”湿邪致病，分内湿和外湿之别，内湿由中焦运化失司而使湿从内生，外湿则多由外感湿邪所致。如《名医指掌》曰：“夫人之泄泻，乃水湿所为也，由脾土受湿则不能渗泄，致伤阑门，元气不能分别水谷，并入大肠而成泻。故小便涩而大便反快，肠鸣腹痛之候。王叔和所谓：湿多成五泻，肠走若雷奔是也。”谭毅指出，本病初起多由气机阻滞，湿热郁结，实证居多；久病不愈，病及脾肾，造成本虚标实、寒热错杂之证。如《素问玄机原病式》中曰：“闭俗作秘，大便涩滞也。热耗其液，则粪坚结，而大肠燥涩紧敛故也。谓之风热结者，谓火甚制金，不能平木，则肝木自旺故也。或大便溏而者，燥热在于肠胃之外，而湿热在内故也。”其中提到的燥热、湿热。又如《诸病源候论·卷一十七·痢疾诸候》曰：“水谷痢候：水谷痢者，由体虚腠理开，血气虚，春伤于风，邪气留连在肌肉之内，后遇脾胃大肠虚弱，而邪气乘之，为水谷痢也。……其脾气弱则不能克制水谷，故糟粕不结聚而变为痢也。”以上提示脾胃虚弱、湿浊阻滞是其基本病机。

1.2　气机阻滞、脏腑传变为本病的关键

谭毅认为，本病病位在肠，与肺、肝、脾、肾诸脏密切相关。脾胃为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，胃气不降则肠腑传化失常，壅滞成病。六腑以通为顺，若大小肠气机阻滞不通，则胃气受阻，难于通降；而胃气不降，则又影响大小肠腑的传导与分清泌浊功能。《医学启源》曰：“气机阻滞也，谓肠胃隔绝，而传化失常。”此外，各种内因外因作用于肠腑均可导致气机阻滞。外因如风、寒、湿、热等邪气均可导致肠腑气机阻滞，而至腹痛、泄泻之证。内因如情志不畅至肝郁气滞，肺气郁闭至气失宣降等亦可使肠道气机阻滞，大便不调。如《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”某些肠腑病症在脏腑虚弱的基础上亦可出现气机阻滞。如素体脾阳不振，运化失常，寒湿内生，滞而不运；或湿浊内停，伤及脾气，脾虚湿阻；或情志抑郁，肝郁日久，气机不畅，肝病及脾等均可导致非特异性溃疡性结肠炎的发生。肠腑病证往往病机复杂，关联多个脏腑，且多以虚实夹杂常见。实证可有各种原因所致的大肠实热或燥热，小肠湿热；虚证可有脾胃阳虚、脾胃阴虚、脾肾阳虚或气虚、血虚、气血俱虚等证，故临证时需详察明辨[4]。

2.谭毅论治慢性非特异性溃疡性肠炎的临证原则

2.1　初起应以祛邪为主，不宜过早补涩

本病初起多由饮食不节，服食肥甘厚味而使湿热内生，下注瘀腐于大肠，或外邪内侵，毒邪隐于肠内，以致泄泻。如《医方类聚》曰：“今之患痢者，古方谓之滞下也。得病之由，多因脾胃不和，饮食过度，停积于胃肠之间，不得克化，而又为风寒暑湿之气干之，故为此疾。”脾受其困，失于运化，气机不通，故临床常出现腹痛腹泻、脓血黏液便，虽然有些患者出现面红、潮热、五心烦热等状若阴虚之证，实为湿热困脾所致，切不可盲目应用滋阴之法，以防闭门留寇。

谭毅通过多年的经验积累总结，多以葛根芩连汤为基础治疗初起之泄泻。本方以葛根为君，入脾胃经，葛根既能解肌发表以散热，又可发脾胃清阳而止泄。汪昂称之曰：“为治脾胃虚脱泄泻之圣药”。黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利，甘草调和诸药，四药合用则表里同治。适用于泄泻初起，又兼表证者。治疗时若便中夹有脓血，谭毅常配以地榆、藕节以清热凉血，脾虚有湿者加莲肉、扁豆、生薏苡仁以健脾渗湿止泄。

2.2　久病药宜补益温运，不宜峻下攻伐

本病多为久泻，且多虚中夹实，其根本乃为脾气不足，中阳不振，故脾失健运，不能运化水谷精微，湿邪留驻，黏腻难愈，最终导致病情迁延不愈。故泄泻日久，便血无数，或久病缠绵，以致脾气下陷，脾不升清，大肠气虚下陷而见后重者，又当治以补益中气、升阳举陷，重用甘补温运之剂等[5]。

谭毅常先予黄芪、党参、茯苓、炒白术之属以补益脾胃之气，作为治疗本病的基础方药，进而随症加减。如伴有饮食不消者加枳实、焦三仙等消食导滞；腹部冷痛者加乌药、炮姜、肉桂、制附子等温中散寒、补火暖土；久泄不止者加乌梅、诃子、五倍子以涩肠止泻；久泄气虚下陷者加黄芪、升麻、柴胡以升阳举陷。此外，湿邪多从寒化，故用药时宜以温化运湿之法。若遇有湿热之证也应在温化的基础上，佐以少量苦寒之剂，中病即止，以防伤中气，久病体虚之人更应注意。

2.3　病程中注意辨清虚实，通涩结合

胃肠之气贵在条达通畅，气滞则易成病。故本病早期，元气未虚，而夹气滞者，可推荡之，泻滞而通腑，使瘀滞随大便而除，恢复胃肠功能。

对于肝郁乘脾之泄泻，谭毅治疗时常以痛泻要方合柴胡疏肝散为基础方加减，常用柴胡、酒白芍、枳实、陈皮、木香、枳壳、厚朴、砂仁等配合应用。但多合以补脾益气之剂，以防疏利太过，年老体虚尤需慎用，中病即止。若有胁肋胀痛、善太息、情志抑郁者，多加入香附、郁金、香橼、佛手等疏肝理气；小腹胀甚、呃逆嗳气者，常以沉香、乌药以降气除胀。《本草通玄》曰：“沉香温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害，洵为良品。”若久泻久痢后期，纯虚无邪或少邪，中气不固，滑脱不收者，急当固涩收敛，防止水谷精微进一步丢失，则多用诃子、肉豆蔻、补骨脂、乌梅、五倍子等涩肠止泻。

3.谭毅对慢性非特异性溃疡性肠炎的辨证治疗

3.1　脾胃虚弱证，治以健脾益气，升阳止泻

症见：大便溏泻，夹有未消化物及黏液，稍进油腻或劳累后加重，伴有脘痞腹胀，形体消瘦，面色不华，舌淡胖边有齿痕，脉细弱。治法：健脾益气，升阳止泻。方药：参苓白术散加减。根据“四季脾旺不受邪”的经典理论，谭毅指出，脾虚泄泻者多伴有不同程度的其他脏腑虚弱之证，故治疗时需以健运脾胃为根本，用药时多以参苓白术散加减，即合喻嘉言所说的“执中央以运四旁”之义[6]。对于本方的理解，谭毅多借鉴汪昂之说：“治脾胃虚弱，饮食不消，或吐或泻”“此足太阴、阳明药也。治脾胃者，补其虚、除其湿、行其滞、调其气而已。人参片、白术、茯苓、山药、薏苡仁、扁豆、莲肉皆补脾之药也，然茯苓、山药、薏苡仁理脾兼渗湿；砂仁、陈皮调气行滞之品也，然合参、术、苓、草，暖胃而又能补中；桔梗苦甘入肺，能载药上浮，又能通天气于地道，使气得升降而益和，且以保肺，以防燥药之上僭也”。

3.2　肝胃不调证，治以调肝理气，扶脾助运

症见：腹痛肠鸣，泻痢交作，泻后痛减，伴胸胁胀满，不欲纳食，每于情绪波动后加重，舌红苔薄微腻，脉细弦滑[7]。治法：调肝理气，扶脾助运。方药：痛泻要方合柴胡疏肝散加减。脾为阴土，主运化；肝为刚脏，主疏泄；故只有肝对脾加以正常疏泄，脾才不雍不滞，运化正常，即“肝木疏脾土”。反之，肝气条达舒畅又有赖于脾运化水谷精微以濡养，方能刚柔相济，体阴而用阳，即 “脾土营肝木”。临床中，由于久泻伤脾，脾伤及肝，或情志不和，肝旺克脾，均可出现肝脾不和，即所谓“脾虚故泻，肝实故痛”[8-9]。谭毅治疗肝胃不和型泄泻多从疏肝健脾入手，以痛泻要方加减，汪昂云：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止，数者皆以泻木而益土也。”临床应用时多加黄芪、党参、茯苓、炒白术、山药以益气健脾。诸药合用，以肝气调，脾气健，病乃愈。

3.3　脾肾两虚证，治以温肾暖脾，涩肠固脱

症见：泄泻日久，邪去正虚，脾肾阳衰，泻痢不止，滑脱不尽，腹痛肠鸣，畏寒喜暖，伴腰膝酸软，肢冷神疲，小便清长，舌淡苔滑，脉沉细[10]。治法：补火暖土，涩肠固脱。方药：真人养脏汤合四神丸加减。谭毅认为，脾病及肾，肾阳受损，失于温煦，肾为胃关，下元不固，所以多黎明作痛，长泻不愈，用真人养脏汤合四神丸加减，药用诃子、肉豆蔻、补骨脂、山药、山萸肉等涩肠固脱与补脾益肾共用治之[11]。正如《太平惠民和剂局方·卷之六治泻痢》描述真人养脏汤，曰：“治大人、小儿肠胃虚弱，冷热不调，脏腑受寒，下痢赤白，或便脓血，有如鱼脑，里急后重，脐腹疞痛，日夜无度，胸膈痞闭，胁肋胀满，全不思食，及治脱肛坠下，酒毒便血。诸药不效者，并皆治之。”

3.4　湿热蕴脾证，治以芳香化湿，燥湿泄浊

症见：大便溏滞不爽，便下脓血黏液，赤白相间，肛门灼热，里急后重，伴腹痛，小便短赤，舌红苔黄，脉细数。治法：芳香化湿，燥湿泄浊。方药：葛根芩黄汤加减。谭毅认为，湿热郁蒸，肠胃气血瘀滞，相互搏结，化为脓血黏液；或寒湿凉遏肠道，传导失常从而发生泄泻兼夹白色黏冻样物。脾喜燥而恶湿，湿困脾胃，运化失常，相互影响[12]。故以脓血便为主，多以葛根芩连汤加藕节、地榆凉血止泻。若夹白色黏液较多，多在黄芪、党参、茯苓、炒白术基础上加诃子、肉豆蔻、山药、山萸肉、柴胡、木香等，以加大涩肠止泻、益气健脾化湿之功。

4.病案举例

赵某，男，54岁，于2010年3月10日初诊。主诉：大便稀薄数年。现病史：大便稀薄，脘腹隐痛，喜热喜按，饮食如常，舌淡苔薄白，脉弦细。既往史：溃疡性结肠炎。处方：黄芪30 g，党参20 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炒山药30 g，莲肉15 g，补骨脂10 g，五味子10 g，吴茱萸10 g，石榴皮10 g，柴胡10 g，甘草10 g，7剂水煎服。2010年3月17日复诊，患者便溏症状好转，但每因进食生冷而症状加重，舌淡苔薄白，脉沉缓。处方：黄芪30 g，党参20 g，茯苓15 g，炒白术15 g，莲肉15 g，扁豆15 g，鸡内金15 g，柴胡10 g，诃子10 g，肉豆蔻10 g，五味子15 g，甘草10 g，7剂水煎服。2010年3月21日3诊，诸症悉减，大便如常或溏，舌淡苔薄白，脉沉弦。处方：黄芪30 g，党参20 g，茯苓15 g，补骨脂15 g，吴茱萸10 g，肉豆蔻10 g，炒白术15 g，五味子15 g，柴胡10 g，鸡内金15 g，五倍子10 g，甘草10 g，14剂水煎服。连服半月后，诸症悉除，随诊一年未再复发，病情痊愈。

按语：本例辨证属脾肾两虚，故见中焦虚寒、脘腹隐痛、喜热喜按，大便稀薄等脉症表现。因此，初诊选参苓白术散合四神丸加减以益气健脾、温阳涩肠止泻。患者二诊时以阳虚症状表现为主，故加用肉豆蔻、诃子以加强温中止泻之功。此外，肺与大肠相表里，在温补阳气的同时，五倍子、五味子能够敛肺涩肠，达到固涩止泻之效。三诊时患者诸症悉减，故仍守前方之旨，处以调补脾肾、健脾温阳之方药。