眩晕，头痛，汗证（半身出汗） – 经方派

范某，女，49岁。2013年9月16日初诊。

主诉：头晕头痛伴左侧半身出汗1月余，加重伴发热5天。

病史：1个月前，患者没有明显诱因而出现头晕，为非旋转性且与体位无关，是一种晕晕乎乎感。头胀头痛，头痛以枕部、顶部为主，呈钝痛，时轻时重，伴左侧颜面部、躯干及肢体出汗，时轻时重，汗后怕冷。不伴有语言障碍及肢体功能障碍。曾去医院诊为后循环缺血、植物神经功能失调，服药无效。5天前，出现发热症状，下午2点以后较重，最高达39.2℃，头晕头痛和半身出汗加重，不伴咳嗽、流涕、咽痛等症状。在附近诊所输液3天无效，且半身出汗加重，汗不时往下流淌，求治。

刻诊：精神差，头晕，头痛，发热，左半身出汗，汗后怕冷，时恶心，无呕吐，口苦，咽干不痛，无口干口渴，四肢关节困痛，无心烦。二便可。舌淡暗，舌体胖大，舌尖红，苔薄白水滑，脉弦细数，寸浮关尺略沉。体温38.9℃。

六经脉证解析：

头晕，半身出汗，时恶心，口苦，咽干，舌尖红，脉弦数，为少阳病，少阳中风证。

头痛，关节痛，发热，出汗，汗后怕冷，舌苔薄白，脉寸浮数，为太阳中风证。

头晕，舌体胖大，苔白水滑，关尺沉，为太阴水饮。

六经辨证：少阳太阳合病，兼夹水饮。

病机：枢机不利，营卫不和。

治疗：柴胡桂枝汤：柴胡40g，黄芩15g，白人参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，白芍20g，生姜20g（切片），大枣6枚（切开）。3剂。每日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者说，药后发热已退，头痛头晕减轻，仍然出汗，但比前稍减轻，口稍渴但不欲饮，舌淡暗，舌体胖大，苔薄白水滑，脉弦细，寸浮关尺沉。

柴胡桂枝汤加味：柴胡40g，黄芩15g，白人参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，白芍20g，炮附子15g，茯苓30g，生姜20g（切片），大枣6枚（切开）。5剂。每日1剂，水煎分3次服。第1汁文火煎1小时。

三诊：患者说，疗效明显，未再发热，头痛消失，头晕和半身出汗明显减轻，上方又服5剂痊愈。

六经方证病机辨析思路

这个医案就不是单纯的少阳中风证了。举这个医案的目的，是将柴胡桂枝汤证与少阳中风证用小柴胡汤做一个基本鉴别。

少阳中风证的证候涵盖较广，一是有少阳病的部分证候，如“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”；二是有中风证的部分证候，如：身热恶风、颈项强、头痛、汗出等。因为少阳病病位处于太阳、少阳本证和阳明之间，外接近表，内接近里，所以，少阳中风发病就有类似于太阳病的部分证候表现，但不是太阳病；也有类似于阳明外证的部分表现，但并非阳明病，仍然属于少阳病的范畴，因此，少阳中风证用小柴胡汤就可以治疗。

而柴胡桂枝汤证则除有上述少阳中风证系列证候表现外，还有太阳中风证的证候表现，如脉浮、头痛、发热、汗出、恶风或恶寒、身痛、关节痛等症。

该案既有少阳中风证的系列证候表现，特别是半边身子出汗，应视为少阳邪郁半表半里，枢机不利，又有太阳中风证的头痛、关节痛、发热、出汗、怕冷、脉浮等证候表现，所以辨为少阳太阳合病。证候病机为外有表证未解，邪又犯少阳半表半里，枢机不利，营卫不和。

《伤寒论》第146条说：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤就是小柴胡汤和桂枝汤的合方，方证病机为表邪未解，邪入少阳，枢机不利，营卫不和，正与该案证候病机相合。

所以，方用柴胡桂枝汤。以小柴胡汤和解内外，调达枢机；以桂枝汤解表散风寒，调和营卫，滋阴和阳。这个方子用途很广，少阳太阳合病、少阳太阴合病（也就是少阳病合太阴中风证）都可以用。

二诊虽然见效，但出汗仍然不少，说明一诊低估了太阴水饮的问题。所以，又加附子以扶阳祛风，温化水饮，暗含桂枝加附子汤方义，以加强解表止汗之功。

加茯苓以助通畅气机而化水饮之力。六经辨证，方证相应，证机相合，疗效明显。

我治病开方时，方中所开的“炮附子”，药房都是取的“黑附片”（下同）。

炮附子现在一般是指炮制过的附子，别名：制附子、黑附块、黑附子、熟附子、白附片、淡附片、盐附子、黑顺片、川附子等。