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贺某，女，40岁，2013年1月4日初诊。 主诉：发热1月余。 病史：1个月前，患者受寒感冒，头痛身痛发热乏力，当时发热最高38.3℃，经口服抗生素及退热药等治疗，又输液4天，其他症状消失，但发热不见好转。每天早晨7、8点开始发热，服退热药可出汗退烧，不服药有时也可退热。晚上6点多又开始发热，比较有规律，热度在37.5℃左右。 每次发热前先感到全身畏冷无汗，发热时就不冷了，但身困乏力不想动，总想睡觉。1个月来，断断续续吃过不少抗生素及退热药，又打过1周的静脉点滴，没有明显疗效，曾去某医院拍X片和血常规等检查，以及去结核病防治所做过结核菌素试验、痰培养等检查，排除了肺结核和血液病等疾病。求服中药治疗。 患者既往体质素虚，易患感冒，但患者说，以往患感冒发热治疗时，从来没有这么缠绵过。 刻诊：精神差，发热，发热前畏寒，发热时不冷，乏力困顿，四肢困懒，不想活动，头懵痛，无头晕，无身痛关节痛，口干渴想喝热水，晨起有清稀白色痰但不多，易患口腔溃疡，无口苦咽干，无汗出，纳可，眠可，二便可，舌淡苔薄白，脉细稍数，寸浮弱关尺沉。体温37.3℃。 六经脉证解析：精神差，低热，发热前畏寒，乏力困顿，不想活动，头懵痛，无汗，口干渴想喝热水，易患口腔溃疡，舌淡苔薄白，脉细稍数，寸浮弱关尺沉，为少阴伤寒证。真阳亏虚，寒邪困表。 四肢困懒，晨起有少量清稀白色痰，舌淡苔薄白滑腻，脉关尺沉，为太阴水饮。 早晨7、8点和晚上6点多定时发热，脉寸浮弱，为桂枝汤证。 六经辨证：少阴太阴合病。少阴伤寒，太阴中风。 病机：真阳不足，寒邪困表夹饮，营卫不和。 治疗：麻黄细辛附子汤合桂枝汤：炮附子12g，生麻黄12g，细辛12g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜30g（切片），大枣7枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分2次服。晨起6点以前服1次，下午5点左右服1次。 二诊：患者来诊时很高兴，说服药后有劲儿了，服第3剂药时基本上不发热了，药已经见效，效不更方，开原方又服4剂，痊愈。 六经方证病机辨析思路 该案患者长期低热，也检查不出任何器质性病变，血象也不高，治疗很棘手。 患者素体阳虚，平时就易患感冒，还易患口腔溃疡。从患者一系列脉证表现上看，属于阴证是无疑的，那么，属于哪一经的阴证呢？ 患者当初是感受风寒之邪而病，因滥用抗生素和输液等长期治疗更伤阳气，真阳不足，寒邪困表，缠绵不愈，脉证表现为少阴伤寒证。 《伤寒论》第301条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”该证用麻黄细辛附子汤正对证候病机。 而定时发热的症状，为桂枝汤营卫不和之证，再加之患者有四肢困懒、晨起有少量清稀白色痰、脉关尺沉等证候夹杂，应将定时发热的桂枝汤证归于太阴中风证。 《伤寒论》第274条说：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”这样定位，比较容易将证候归类，选方治疗思路清晰。而且太阴中风也可以用桂枝汤辨治，如《伤寒论》第276条所说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 《伤寒论》第54条说：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这个脏无他病是内里的脏腑没有病，只有表证，每天定时发热汗出，这也是肌表营卫不和问题，可用桂枝汤在发热前服用，除去肌表的邪气，使卫气开合正常而病愈。 该案虽然发热时没有汗出，但定时发热并服退热药时出汗，也是营卫阴阳不和，可以用桂枝汤。 该案主证还是麻黄细辛附子汤证，所以，用麻黄细辛附子汤可起到温阳解表、温化寒饮而退热的主要目的。 口干渴欲饮热水、易于患口腔溃疡的证候，皆是真阳虚损之证。阳虚寒饮盛，不能化水饮为津液，津液不能上承而口渴；下焦虚寒迫真阳上浮可致口腔溃疡。对这些症状，切不可不详细辨析就孟浪认为是热证而滥用寒凉。真阳浮越可用附子、甘草治疗，“二物相需并用，亦寓回阳之义……亦寓伏火之义”（郑钦安《医理真传·卷二》）。 作者：毛进军 |
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来自： 学中医书馆 > 《27.中医经方医案》
