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张某，女，50岁，2016年11月12号就诊。因感冒迁延不愈，听人介绍前来就诊。 一诊：十多天前由于天气寒冷未及时增加衣服而感冒，自行在药房购药，服用后无效；后又在亲戚家做客时因吃凉菜而肠胃不舒服。体质中等偏胖，黑而壮实，恶寒不发热，不出汗，身体疼痛，腹胀，肠鸣，纳差，咳嗽，有白色痰，口不干，口不苦，二便正常，舌质白，舌苔白滑厚，左右脉均浮滑。 分析：体质中等偏胖，黑而壮实，恶寒不发热（其实太阳病是发热与恶寒并存，只不过某些体质偏寒，恶寒明显，掩盖了发热症状。因为太阳表邪入侵，机体的正气奋起抵抗，邪正斗争就会发热，所以太阳病属于表热证，才符合三阳病属于表、属于实、属于热的规矩。）不出汗是麻黄体质；身体疼痛，不出汗，脉浮，为太阳表实证；腹胀，纳差，肠鸣，舌质白，舌苔白滑厚，脉滑，典型的太阴痰湿水饮证。 辨证：太阳表实太阴水饮证。 处方：五积散。 生麻黄12克，桂枝15，白芷20克，生姜20克，葱白4根，紫苏叶15克，法半夏30，茯苓30克，陈皮20克，苍术20克，厚朴30克，炙甘草10克。三剂。冷水浸泡30分钟，然后再煎40分钟，分3次喝完，每次150毫升。嘱患者避风寒，服药后多喝温热水，饮食以清淡为宜, 11月16日二诊，自述服药后轻微出汗，身疼痛、腹胀肠鸣完全好转。现咳嗽、咯痰，痰多，白色痰，频频吐痰，舌质白，舌苔白，双脉弦滑。 分析：太阳表实邪证已随汗而解。咳嗽、咯痰，痰多白色，舌质白，舌苔白，脉弦滑，均为太阴痰湿水饮证的表现。 辨证：太阴痰湿证。 处方：苓甘五味姜辛夏杏汤加苓桂术甘汤加甘草干姜苓术汤。 茯苓40克，炙甘草15克，五味子10克，干姜15克，白细辛12克，法半夏30克，杏仁20，桂枝15克，炒白术30克，三剂，煎煮方法同一诊。药后随访，咳嗽、咳痰均好转。 点评：广义经方讲究先辨六经，再辨病机、辨病因，其次辨方证，最后辨药证的方法。五积散用麻黄、桂枝（肉桂）、生姜、葱白、炙甘草就可解太阳表实之症；如果是太阳表实证，但是患者体虚，担心麻桂合用导致出汗过多（可以去桂枝），只保留麻黄、白芷、生姜、葱白，再加紫苏叶，一则解太阳之表实，二则可以还原成半夏厚朴汤来止咳或者再加淡豆豉（构成葱豉汤轻宣解表郁）；如果是有汗表虚，则去麻黄，只用桂枝、白芍、炙甘草、生姜，就相当于桂枝汤（去大枣），针对太阳表虚证诸症；有咳嗽者，就保留二陈汤和半夏厚朴汤，无咳嗽可以去掉；若痰湿水饮者，出现太阴胃肠症状，就可保留平胃散或加入人参（相当于加入理中汤与肾着汤）以利水湿；若太阴胃肠症状不是很严重，仅用平胃散即可；有皮肤病可保留芍、芎、归，没有就去掉；枳壳与桔梗也可以去掉，当然咽喉痛得重用桔梗。诸如此类可以参考笔者的补遗方证书籍。 此案病人无汗恶寒，身疼，为太阳表实证；肠鸣、腹胀、纳差为太阴里虚寒证；辨证为太阳表实太阴里虚寒证，六经辨证法任务完成；再用细辨病因法，痰多咳嗽是痰湿证，舌质白，舌苔水滑，肠鸣是水湿（饮）证；五积散用麻黄、桂枝、白芷、葱白、生姜、紫苏叶解表实；半夏厚朴汤化痰湿降气逆，疏风治咳嗽；平胃散化水湿水饮，治疗肠鸣、舌苔水滑等症；病机总结为太阳表实太阴痰湿水饮证表里同病。 辨方证在哪里体现？针对此病案，很多人会想到太阳表实证的麻黄汤与葛根汤。麻黄汤可以解表实，但不能照顾太阴；葛根汤既可解表实，又因为含有桂枝汤成份，桂枝、甘草、生姜、大枣可以保护脾胃，甚至再加苓术，都可以照顾部分的太阴水饮问题。但是二者都不如五积散全面，二陈汤治痰，平胃散治饮，简单干脆，各有针对，故排除麻黄汤和葛根汤加苓术，直接选用五积散。二诊时表证已去，专门解决遗留的太阴问题。痰多、脉弦滑，为太阴痰湿证（水饮去之十之八九，但是很多时候痰饮不分，只是各有偏重而已），方用苓甘五味姜辛夏杏汤加桂枝、白术，这就是辨药证的功夫，桂枝辛温化饮，白术燥湿；更妙的是加入这两个药物等于在苓甘五味姜辛夏杏汤的基础上加入了甘草干姜苓术汤和苓桂术甘汤，何其美妙！ 【作者简介】 邓文斌，男，1976年出生。擅长运用广义经方治疗感冒咳嗽、急慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺癌等常见呼吸系统疾病与胃炎、溃疡、消化性溃疡、胆结石、胆囊炎、肝硬化、腹胀、便秘等多发消化系统疾病。 【转载需注明出处，违权必究】 |
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