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L老汉，农民，71岁，2020年8月1日来诊。 形貌：瘦高，面黄暗、少许潮红，少神疲倦。 主诉：反复突发牙关拘紧不能言语伴腹部气上拱年余。 病史：据患者本人介绍发病大概已有一年多，说不清具体原因。上述症状发作最初一两月发作一次，近几月来每月频发多次，曾到几家医院检查都未见明显异常，CT排除脑部病变。某医院诊断结果：“心脑供血不足”。一直在附近几县医院中医门诊治疗，但发作仍较频繁，不舒适程度没有减轻。仔细询问，得知老汉虽年逾70但每日仍劳作，休闲时很少。病后已经严重影响日常劳动，近两月上述主诉症状频发，一周内甚至2～3次。常常头晕，劳累后心慌，食欲一般，吃生冷食物辄胃肠不适。老伴陪同前来看诊补充告知：每次发作时无明显诱因，发作后都静在床上不动，问话不应声，精神差，无昏迷和抽搐。老汉自己讲心里清楚但是感到牙关发紧，无法说话，每于发病后都很疲累。 既往：否认高血压与心脑血管病史。无癫痫病史。发病以来禁绝烟酒。 舌：淡，苔白偏腻水润。唇暗淡。 脉：浮细缓。 腹诊：舟状，脐上悸动显著。 处方：桂枝加桂汤 桂枝15克 白芍15克 炙甘草10克 生姜15克 大枣20克 肉桂10克，六剂水煎服。 2020年8月8日第二诊，药后近日不适症状未发，诉平素怕冷，8月暑伏天气需加厚外衣。 3.jpg 二诊处方： 桂枝15克 肉桂15克 白芍15克 炙甘草10克 生姜20克 大枣20克，七剂水煎服。 2020年8月18日第三诊，诉近日情况良好，服药期间因食蒜后短暂小发一次，很快缓解，食欲睡眠好，怕冷，需厚衣，夜尿2～3次。 三诊处方：守方桂枝加桂汤，加制附片3克，七剂水煎服。 8月30日第四诊：病情稳定，没有明显发作症状，近一月服药后食欲，睡眠好，感觉体力增强，体重上升1千克。守上方七剂，水煎服。 第五诊时病情稳定，未出现发作，精神状态佳，食欲睡眠好，头晕心慌症状不在明显，血压稳定。守上方七剂，水煎，嘱症减一剂药分两日服，药后可暂时停用观察。 按语： 此患年高，体瘦，怕风冷，易头晕、心悸疲乏，典型桂枝体质。主诉病发时牙关发紧，不能言语，并不能认为是主证，发时腹部有“气向上拱”，转化成“仲景”语言即是“气上冲”，此乃关键。桂枝加桂是桂枝汤加大桂枝用量而成，调剂后药物种类少，分量轻，病患常常半信半疑。但临床一旦方证相应服用后则药效宏大，快速见效。 《伤寒》原文，太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。 《金匮》奔豚气篇，发汗后，烧针另其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。 从原文可看出桂枝加桂汤所表现的上冲程度呈现“奔豚”样要大于桂枝汤所表现的一般上冲，病势比较急迫。 此患选用桂枝加桂，主要据体选方，体瘦，唇暗，舌淡，怕风冷，易悸动（自觉心慌心悸及腹诊脐上悸动），易晕眩，易疲乏，脉弱均为桂枝体之特征。 确定体质方证在结合原文，药后方证相应迅速起效。 作者：杜仲利 |
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来自： 学中医书馆 > 《27.中医经方医案》
