  成书背景 吴氏重订李知先《活人书括》，融会《伤寒论》、《南阳活人书》等著作，并增辑图表著成本书。 作者简介 吴恕，字如心，号蒙斋，元代医家。钱塘（今浙江杭州）人。贫而博学，善治风疾。征至京师，授太医院御医。潜心研究《伤寒论》，以仲景书深奥难明，遂撰《伤寒活人指掌图》一书。 1、论外感热病范畴 历代有“四时伤寒”之说，仲景所论“伤寒”即一切外感热病的总称。《伤寒论·伤寒例》引载“阴阳大论”等相关内容，论述外感热病发生、发展的一般规律、临床表现、病因病机、治疗原则等，将外感热病划分为伤寒、温病、暑病、冬温、寒疫、温疟、风温、温毒、温疫等。 吴氏所论外感热病包括风温、疫疠、霍乱、中暑、湿病、温病、发斑等。吴氏认为“热病与伤寒一也”，热病即伤寒。湿病有风湿、湿痹、湿温之分。风湿为素有其湿，又中于风；湿痹为风寒湿三者合而为痹；湿温为素有其湿，又中于暑。温病有春温、风温、温毒之分。春温为春伤于寒，先因冬月伤寒，至夏至前发；风温为初感春温，发汗后，身犹灼热，自汗喘息，嘿嘿欲眠，四肢不收；温毒为冬时触冒寒邪，至春初发病，初在表，或已发汗、吐下，表证未解，发为斑斓瘾疹。吴氏还根据发病的时间区分，认为夏至前发病为温病，夏至后发病则为伤寒热病。吴氏对外感热病的独到见解，为后世伤寒与温病的研究提供了参考。 首创“肾伤寒”“坏伤寒”“两感伤寒”之说 《伤寒论·伤寒例》载:“伤寒为病者，以其最盛杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者热极重于温也。” 仲景所论外感热病包括四时之气和时行之气。四时为病有伤寒、温病、暑病。四时之气，皆由冬时触寒所致，属非时行之气也。而时行为病的有冬温、寒疫。时行之气为“春时应暖反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。”冬时感受温邪为冬温，春分至秋分感受暴寒为寒疫。 吴氏在此基础上提出“肾伤寒”和“坏伤寒”的概念。认为疫疠为夏感寒，为非时暴寒，伏于少阴，因病邪伏于少阴，故名为肾伤寒，表现为脉微弱、咽痛、次必下利。认为“坏伤寒”属不治之证:“伤寒，八九日不差，诸药不效，名坏伤寒。” 吴氏认为，常病日传一经，至六日传足当愈。而两感乃阴阳二经双传，日传二经，为不治之证。他提出两感伤寒，“一日传太阳、少阴，膀胱与肾俱病”。膀胱与肾相表里，临床表现为“头疼身热，烦满而渴，其脉沉而大”。“二日传阳明、太阴，胃与脾俱病”。胃与脾相表里，表现为“身热鼻干，妄言，不食，中满不睡，其脉沉而长”。“三日传少阳、厥阴，胆与肝俱病”。肝与胆相表里，表现为“耳聋，囊缩，厥逆，水浆不入口，其脉沉而弦”。三日传遍，至六日再传，不可救矣。 阐释“风温”“湿温” 吴氏在仲景对风温论述的基础上认为初感春温，若汗不休，用汉防己发汗；若发汗后身犹灼热，自汗喘息，嘿嘿欲眠，四肢不收，阳脉浮滑，阴脉濡弱，名为风温。吴氏认为温病有风温、湿温之分。温病发于春夏。若伤湿而中暑，名曰湿温，症见“两胫逆冷，胸满，头目痛，妄言多汗，其脉阳濡而弱，阴小而急”，切不可发汗，汗之名重暍，必死。 2.、注重辨证 辨脉以推测预后 吴氏在仲景六经辨脉的理论基础上，归纳了“四时脉”“六经脉”“残贼脉”“同等脉”“微衰脱绝脉”“浮沉迟数脉”“时脉”等内容。 仲景以六经辨脉，《伤寒论·伤寒例》载“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发”；“尺寸俱长者，阳明受病，当二三日发”；“尺寸俱弦者，少阳受病，当三四日发”；“尺寸俱沉濡者，太阴受病，当四五日发”；“尺寸俱沉细者，少阴受病也，当五六日发”；“尺寸俱弦微者，厥阴受病，当六七日发”。吴氏在其基础上解释了时脉的说法，认为春脉弦，立夏脉洪大。立夏得洪大脉，是其本位，是其时脉。春时寒气尚凛，阳不得发越，阳为阴所郁，且杂病以弦脉为阳，伤寒以弦为阴，故春脉弦。 吴氏继承《平脉法》“弦紧浮滑沉涩，此六者，名曰残贼”之说，分析残贼脉的意义，认为弦脉主痛，纯弦为死脉，中寒则脉紧，中风则脉浮，中暑脉滑，中湿脉涩；伤于阴则脉沉，伤于阳则脉浮。 吴氏注重以脉象推测疾病预后的方法，认为杂病以缓脉为阴弱，伤寒以缓脉为和缓。并据脉象判断预后，认为伤寒以脉大为病进，缓为邪退，为欲愈之脉。且在“平脉法”基础上提出死症的脉象:“脉瞥瞥如萦上肥者，阳气微也；脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也；脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也；脉浮而洪，身汗如油，喘而不体，此为命绝。” 吴氏据病位辨脉，提出:“诸浮为在表为阳，诸沉为在里为阴，诸迟为在脏为寒，诸数为在腑为热。”吴氏引《左传》“三折肱知为良医”之说，提出“死生系反掌之间，脉药可折肱而治”。以告诫后人治疗疾病时，须详辨脉象，谨慎用药。 注重运气 运气学说是古代研究疾病与气候变化关系的学说，认为一年之中，春风、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒。这种四季气候的变化与外感热病的发生、发展密切相关。吴氏十分重视五运六气对疾病发生、发展的影响，冠运气学说于《伤寒活人指掌图》之首。八十九图中，以“司天在泉，运气主客”为首，并引“治伤寒不知运气如涉海问津，不识经络如触途冥行”之说。五运六气有常有变，运气失常，六气之变，可以使人体受邪致病。吴氏指出:“六气之行，各居六十日有奇，以其时而化其气，过犹不及，病乃生焉。”基于此，吴氏提出“太阳寒水，治宜甘热；阳明燥金，治宜苦温；少阳相火，治宜咸寒；厥阴风木，治宜辛凉”的治病大法，充分体现吴氏对运气学说的重视和对仲景学说的推崇。 辨阴厥阳厥 对于厥证的认识，历代医家观点不一。成无己将厥分阳厥与寒厥，认为阳厥为里有热，热深厥深；寒厥为阴盛阳越，属外热里寒。阳厥治用白虎汤，阴厥用四逆汤。成无己《注解伤寒论》指出:“厥者冷也，甚于四逆也。”成氏主张厥分阳厥和寒厥；吴恕、刘河间、王好古和王珪等都主张厥分阴阳；李东垣、滑寿主张以寒热论厥。 吴氏认为厥甚于四逆:“厥者，至也，手足至冷甚于四逆也。此阴阳隔绝，致阳气伏逆，阴气独胜。”是故“厥有二端，治非一类”。厥可根据发厥前的症状分为阴厥、阳厥。阴厥为阴气独胜，表现为未厥前下利不渴，无热证，而后发厥，脉沉细。治疗用附子、姜、桂一类温之，如四逆汤、建中汤、真武汤等。阳厥为阳气伏逆。表现为未厥前大便秘，小便赤，烦渴，谵语，后发厥，脉滑而沉。治用芒硝、大黄之类泄热攻下，如大柴胡汤、大承气汤、小承气汤。 辨发热 对六经病发热，吴氏总结认为，太阳病发热有中风、中寒之别。中风发热，乃太阳初中风邪，随而发热；中寒发热，乃太阳初中寒邪，先憎寒微栗，而后发热。阳明病发热，不恶寒，而但身热。少阳病发热，症见身热，或往来寒热，则热在半表半里矣。三阴病无身热，惟少阴有热。 吴氏认为可根据“翕翕发热”与“蒸蒸发热”的具体表现，判断热在外还是在内。认为“翕翕发热”如“合羽所覆”，属热在外；“蒸蒸发热”如熏蒸之蒸，属热在内。 吴氏提出热证有四种不治的情况:“脉阴阳俱虚，热不止者，死；发热，脉躁盛，重表之，无汗者，死；大汗后，发热愈盛者，死；发热，下利，厥逆，烦躁不得卧者，死。” 3．外感热病证治 六经病证治 吴氏认为太阳证有中风发热与中寒发热的不同。中风发热，风伤卫，症见发热汗出恶风。因风属阳，且风性解散，故太阳初中风邪，则随而发热，治用桂枝之类，解肌发表。中寒发热，寒伤荣，症见发热无汗恶寒。因寒属阴，且寒性劲急，怫结于经，故太阳中寒，先憎寒微栗，而后发热，治用麻黄以发散。 阳明发热，或伴目痛、鼻干不得卧。若表证已罢，身热不恶寒，此为邪入腑，可用大承气汤急下；若大便不秘，宜白虎汤和解；少阳发热，宜小柴胡汤之类和解之；少阴发热，手足不逆冷，反发热属可治之症。若脉不至者，灸少阴七壮。若脉沉者，用麻黄附子细辛汤。吴氏还强调:“三阴无身热，惟少阴则有热，是未离于表，故用麻黄细辛附子药，发散温中也。”吴氏还强调六经病的治疗不可拘泥于此，宜“数变以曲全生意，或可方而或可圆”。可见吴氏治病善于变通，治法丰富。 吴氏认为少阴病、阳明病为重证，病势已迫，当急下或急温。少阴病邪热内炎，肾水将竭，故当急下；若腹胀不大便，亦当急下。阳明病汗多热盛，当急下以存津液，腹满痛为土实，当急下；若见目睛不和，证危重，亦当急下。 少阴病见脉沉，当以四逆汤急温之；少阴膈上有寒饮，干呕，不可吐，以四逆汤急温。 风温、湿温证治 风温发热，是风与温相合，宜小柴胡汤祛风解温。若发汗则谵言，温针则耳聋难言，下之则小便难，吐之则大便利，故用葳蕤汤、知母葛根汤、汉防己汤治之。若发热而渴，不恶寒，为温病，治宜解肌汤。 中暑证治 吴氏提出中暑有四候：自汗，烦渴，脉虚，面垢。但不恶寒，不身痛，为中暍。若中暍虽见手足冷、脉虚，但不可用热药，当以清暑之剂，及利小便为佳。吴氏认为霍乱与中暑相类，多因天暑地沸，阴阳挥霍撩乱而成，中暑、霍乱症见自汗、内热、渴甚者，治宜白虎汤、香薷散、小柴胡汤。 类伤寒证治 吴氏提出四种类伤寒的病证：脚气，痰证，伤食，虚烦。吴氏比较了类伤寒和伤寒的不同，指出伤寒传足不传手，所以寒湿之气，蒸于足则为脚气，症见头疼身热、肢节痛、大便秘或呕，但初病时起于脚膝，屈弱不能移动为异。 痰证憎寒壮热，恶风自汗，胸满，气上冲咽不得息，但头不疼，项不强。 伤食亦头疼，身热恶寒，但左手关前，人迎之位，其脉平和，右手关前、气口之位，其脉紧盛，知为伤食。 诸虚烦热，与伤寒相似，但不恶寒，不头疼，身不痛。 4、酌古准今度量药物 《伤寒活人指掌图·酌准料例》篇载:'伤寒方内所载衡量皆依汉制，与今之轻重浅深不同者，盖随时更变也。若古方大陷胸汤，大黄六两，芒硝一升，甘遂二钱，水六升，煮取二升，分二服。以今用之，无乃太甚乎？若以汉之五铢钱秤较，加以二倍颇与今数合。后世以古之三两为今之一两，则仿佛也。若桂枝汤，用桂枝、芍药、生姜各三两，即今之一两。甘草二两，即今之六钱二字半。水七升，即今之二升三合半，庶可适中。如大陷胸汤，虽三之取一，亦似不伦。盖历年浸远，传写乖讹，或分两少而水数多，或水数多而分两少，轻重不等，器量颇殊。却当视病浅深，察药柔峻，以意斟量，不可偏执，若此甚众，不能枚举。” 上述文字比较了东汉与宋元药物剂量的比例，是考证东汉与宋元药物剂量的重要资料。吴氏不仅提出秤有铢秤、字秤之分，还记载了自宋代(或唐、五代)已经运用而不见于史书的“字称”及升与盏的换算关系。“铢秤以六铢为一分，四分为一两。字秤以四字为一钱，十钱为一两。若升合者，古方谓一升，准今之一大白盏也。一合二合从此酌量之。后之杂方谓水一盏者，准今一中盏”。要求酌古准今，灵活应用。 《伤寒活人指掌图》中的方剂，对药物剂量记载详备，所载单位有“盏、两、钱、字、升、合”。吴氏认为《伤寒论》所载药物剂量，皆依照汉代的度量衡制度，与当时不同，理应随时更变。 吴氏还认为用药当“视病浅深，察药柔峻，以意斟量，不可偏执”。剂量的多少不仅仅取决于书中的记载，还应考虑多种因素，如病情的深浅、药物的药性等。吴氏认为《南阳活人书》所载汤剂偏小“每服并抄五钱匕，恐剂小病大者不能的中”，当稍加增损，所投切当，以效为期。 5、灵活化裁仲景方 吴氏在《伤寒论》方的基础上“采《外台》《千金》《圣惠》等方，补而完之。今除仲景正方外，并于南阳等书，择可用者，兼而充之”。 《伤寒活人指掌图》载方240首，其中2首缺失。除仲景《伤寒论》方剂以外，新增方剂164首。其中有以《伤寒论》方为基础加减的方剂，如阳旦汤、桂枝石膏汤、麻黄知母石膏汤、麻黄葛根汤、葛根橘皮汤、小青龙去麻黄加杏子汤、小柴胡去半夏加人参瓜蒌汤等；有《局方》中所载的五积散、五苓散、消暑丸、香薷汤、香薷散、败毒散、小续命汤等。 吴氏变通《伤寒论》中所载方，如在桂枝汤方基础上，衍生出阳旦汤以治太阳中风证，桂枝葛根汤、桂枝栝楼干葛汤治“柔痓”，夏至后用桂枝石膏汤、桂枝加知母石膏升麻汤治热病等。在麻黄汤基础上，衍生出麻黄葛根汤、麻黄知母石膏汤，以治太阳无汗，恶寒发热；用麻黄杏仁薏苡甘草汤，治风湿相搏，一身尽痛或火逆证。 同时还对《伤寒论》所载方进行化裁，创葛根橘皮汤、小青龙去麻黄加茯苓汤、小柴胡去黄芩加茯苓汤、小柴胡加五味子汤、黄连龙骨汤等。 除《伤寒论》中所载方外，吴氏还精通仲景《金匮要略》，例如用百合知母汤、百合地黄汤、百合洗方治百合病。可见，吴氏不但精通外感伤寒病的治疗，对于杂病亦颇有研究，首推仲景。 吴氏于本书还补充了外治法(如蒸、熏、熨、艾灸、嗅、水渍、温粉等)内容。在《伤寒论》基础上，增加了针灸治疗的内容，如治疗妇女热入血室时，可灸期门，并刺期门；治疗结胸可灸脐中；治藏结，宜灸关元，并刺关元；治汗多不止，宜温粉；若不得汗，宜用蒸法；治阴毒可薰、葱熨脐下、艾灸脐下；治阳毒可水渍法等。 流传版本 现存元刻本、明刻本及清康熙四十三年（1704）天盖楼刻本。 -E/N/D- 版权声明：本公众号所有非原创文章，版权归权利人所有；如涉及版权问题，请及时联系我们。 |
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