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天等 影像 男性，36岁 CT200131002 主 诉 :咳嗽、咳痰、咯血1天 现病史：于2020年1月30日无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳少许白痰，咯鲜红色血十来次，每次量约1-3ML不等，无发热、盗汗及寒战，无心悸及胸闷痛，无呕吐及腹痛，无少尿及尿痛，无乏力、晕厥及抽搐等。病后精神欠佳，纳寐欠佳，二便基本如常，体重无明显变化。 既往史：否认高血压、心脏病、甲亢、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。 患者咯血1次量约10ML，鲜红色，咯血较多，粪便隐血阳性，患者有长期饮酒史，目前不排除同时存在消化道出血可能，予生长抑素微泵及垂体静滴止血，使用左氧氟沙星已超过72h，患者咳嗽症状未见改善，今日可予更换头孢他啶抗感染治疗观察。 左肺舌叶大片状实变影，扇形分布，宽基底于胸膜面，边界模糊。 中叶及下叶弥漫性小片状马赛克影，边界不清。 广泛性磨玻璃影，肺腺泡及小叶性渗出性病变。
解读： 本病例首先以咯血为主要临床表现，白细胞不高，经过抑素微泵及垂体静滴止血，咳血得以缓解，肺内磨玻璃样影短期内消失。而左肺舌叶大片状实变影吸收较为缓慢，预示是肺部炎症与肺出血同时存在。由于炎症介质存在，肺泡毛细血管扩张、淤血、血液渗出，急性期出现肺泡及间质出血，因此，肺部炎症仍为咳血的主要病因。肺出血存在不同时间段，肺内出现的征象包括：片状实变、片状磨玻璃、磨玻璃结节、马赛克征、铺路石征、实性结节、网格征、蜂窝征、条索征，各种征象反映不同的病理改变。 本例典型的急性期肺出血影像学： 碎石路征+磨玻璃样及肺腺泡分布结节影：肺泡内部分填充血液是发展为磨玻璃影的原因。由肺泡腔内填充血液，在腺泡和肺小叶的周边（腺泡周围型periacinar pattern）更明显。 何为肺出血？ 文献报道，弥漫性肺出血多由特发性含铁血黄素沉着征、肺肾综合征和钩端螺旋体病引起，其他原因有系统性红斑狼疮、韦氏血芽肿和二尖瓣狭窄等。急性弥漫性肺出血可导致广泛分布的气腔病变，主要在肺门周围及中下肺野显著地分布，呈广泛性磨玻璃样、腺泡性分布模糊影。 肺出血有多种原因，包括感染、肿瘤、吸入、药物、血友病等。 慢性期：反复出血，引起纤维化，最终导致小叶间隔增厚和小叶内间质增厚。实变见于含气腔隙的完全填充。 小结： 磨玻璃样影、马赛克灌注异常、肺腺泡结节影，以及慢性肺出血的网格影、肺间质条索状影、蜂窝影等并非肺出血的特异性影像学表现，一些疾病同样出现异病同影，临床工作中需要识别。比如心源性肺水肿、细支气管肺泡癌、细菌性肺炎、肺结核、结节病、卡氏囊虫肺炎、放射性肺炎、药物诱导性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎、非特异性间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)等多种疾病均可能出现重叠影像学表现。应该密切结合临床各种线索进行鉴别诊断。  |
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