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糖尿病肾病（DN）：用于描述由于 DM 引起的高血糖导致的肾小球并发症，最终导致明显的蛋白尿，高血压和肾性水肿。糖尿病肾脏疾病（DKD）：由 DM 引起的肾脏疾病的推测性诊断。DN 或糖尿病性肾小球病变只能通过肾脏活检明确诊断，而 DKD 在肾活检传统指征发展之前可能会存在很长一段时间。有研究表明，并非所有患 DKD 的人都会在肾脏活检中显示 DN 的病理特征。在来自 2 型 DM 的 DKD 患者中进行的活检系列证实了肾脏病理异质性，包括仅表现为 DN，仅为非糖尿病性肾脏病变和在 DN 背景下的非糖尿病性肾脏病变 [1,2]。DKD 在 1 型 DM 患者中的病程更可预测。许多纵向队列研究报告，仅在 1 型 DM 诊断后 5 年，出现白蛋白尿（≥ 30 mg /天）患者人数显著增加 [3,4,5]。如果不采取特殊干预措施，80% 持续微量白蛋白尿患者会在 10-15 年内发展为临床白蛋白尿（> 300 mg /天），在这些人群中 50% 在 10 年内进展至 ESKD，20 年内有 75% 进展至 ESKD[6]。然而，在许多 2 型 DM 的个体中，DKD 显然不遵循由肾小球高滤过发展为持续性白蛋白尿的经典模式。在诊断为 2 型 DM 的患者中，有 6.5% 在诊断时已经发现升高的白蛋白尿，这表明自高血糖发生以来 DM 的出现被推迟了大约 8 年。此后，据估计每年约有 2% 患者从正常白蛋白尿发展到微量白蛋白尿，并从微量增加到临床蛋白尿。在诊断后的 15 年，约 40% 的患者会发展为白蛋白尿，约 30% 的患者 eGFR 会降低至 <60 ml/min 或血清肌酐水平增加一倍 [7]。2020 年亚太肾病协会临床实践指南 [8] 建议：肾脏活检不常规用于诊断糖尿病肾脏疾病。如果存在 DM 经典病情特征，则无需进行肾脏活检来诊断 DKD；如果非典型表现可能提示存在 NDKD，则应考虑进行肾脏活检，指征如下：DM 患者中 NDKD 的患病率差异很大，具体取决于不同研究人群的区域和/或种族差异，选择标准和肾活检适应征 [9,10,11]。对患有 DM 的个体进行肾脏活检的荟萃分析表明，不同报告之间 DKD 的患病率差异很大，占所有病例的 7% 至 94%[12]。NDKD（3-83%）和混合形式（4-46%）观察到相似的变异性，其中 NDKD 包括 IgA 肾病（IgAN）（3-59%），膜性肾病（MN）（7-35%），局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）（17-38%）和急性间质性肾炎（AIN）（18-49%）。DM 患者中 NDKD 的主要类型因国家和种族而异。MN 和 IgAN 是亚洲 [13,14,15] 和克罗地亚人群 [16] 中两个最常见的组织病理学类型。最近的一项多中心的，肾脏活检数量最多的中国研究发现，DM 患者中位于领先地位的两种 NDKD 类型同样是 MN 和 IgAN[9]。然而，FSGS 在发达国家（如美国和新西兰）中更为普遍 [10,17]，反映出同一地区的肾小球肾炎频谱相似。相比之下，AIN 是马来西亚和印度 NDKD 的主要类型 [18,19]，而另一系列报道急性肾小管坏死的发生率很高 [10]。这种差异可能反映了不同的选择标准和研究设计，报告偏倚，地理和种族差异以及不同活检标准。不伴有糖尿病性视网膜病变的 DKD 肯定不是 DN？有学者分别对 323 位和 1,906 位 1 型和 2 型 DM 患者进行研究表明，糖尿病性视网膜病的存在与 1 型 DM 的白蛋白尿之间似乎存在一定的相关性，在 2 型 DM 中没有观察到这种关联，其中 47.5% 的人白蛋白尿严重增加且没有视网膜病变的证据 [20]，提示 2 型 DM 患者缺乏视网膜病变并不意味着不存在包括 DKD 在内的肾脏异常。在对 370 名 2 型 DM 患者的单中心分析中，对 35 人可用的肾脏活检进行了评估，发现 27 名具有 DKD 组织学特征的个体中只有 15 名（糖尿病性视网膜病变），而 8 名 NDKD 的研究对象均未患有糖尿病性视网膜病变，在没有 DKD 的情况下，如果没有糖尿病性视网膜病变，则阴性预测值仅为 40%[21]。同一组继续分析了 93 例 2 型 DM，持续白蛋白尿且无视网膜病变的人中 52 例（56%）进行肾活检，并且仅在 69% 的活检样本中发现了 DKD 的组织学特征，与人口统计学，临床或实验室数据无相关性 [22]，强调了肾脏活检在区分 DKD 和 NDKD 方面的重要性。这些发现表明，视网膜病变并不总是提示肾病的指标，而视网膜病变的存在是影响肾功能的不良预后因素。因此，DKD 患者不存在糖尿病性视网膜病变应引起我们怀疑，即肾脏疾病是否是非 DM 所致，尤其是 1 型 DM 患者。但是，如果根据病史，物理或实验室检查结果没有其他佐证或症状，通常几乎没有活检的指征。综上所述，2 型 DM 患者警惕 NDKD 的可能，2 型 DM 不伴视网膜病变的患者并不意味着不存在包括 DKD 在内的肾脏异常。[1] Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, et al. 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