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图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授 泽泻汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，该方仅由泽泻、白术两味中药组成，用于治疗眩晕证，具有利水消饮的功效。 中国中医科学院广安门医院主任医师何庆勇，遵仲景经旨，屡愈杂病。 其临床常将泽泻汤用于治疗高血压病、椎基底动脉供血不足、脑梗死后遗症等属水饮上犯证者，取得了很好的疗效。 今天，小师妹将其经验分享如下，供优秀中医师参考学习。 泽泻汤 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》记载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。 支饮为四饮之一，水饮停聚于心下，若其上犯至胸部，则见“咳逆倚息，短气不得卧”， 若上犯至头面清窍，则出现冒眩。 冒，指头部昏蒙； 眩，为眼前发黑。 何教授认为，患者常表现为头昏沉、额头发紧、舌胖润、便溏等症状，此为水饮上犯之证，当以利水消饮之法治之，方用泽泻汤。 方中泽泻味甘寒，长于行水，淡而能渗，主利膀胱三焦之水； 白术味苦温，长于补益脾胃，调治中州，升清阳降浊阴，燥湿利水。 二者相合，泽泻主开决口以利水邪，白术培土筑堤，健脾以绝生饮之源，是为攻补兼施之法。 运用泽泻汤的经验 1.方证辨证与方证鉴别 唐·孙思邈《千金翼方·卷九》说“今以方证同条，比类相附”，使之便于查找，是为方证辨证之始。 方证辨证是临床使用经方的捷径，而方证是直接指向该方的症状与体征。 何教授认为，泽泻汤的方证是：头晕，前额如有贴物，呈持续性，头晕与体位无关，大便溏稀，舌体肥大异常，苔水滑或白腻，脉弦沉。 其主要方证是：头晕，前额如有贴物，头晕与体位无关，舌淡胖。 凡是符合上述方证者，不必拘泥于西医诊断为高血压病、椎基底动脉供血不足，还是脑梗死后遗症等，用之皆效。 临床运用泽泻汤时，泽泻汤证当与其他方证相区别。 如“发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”之真武汤证，真武汤亦治眩晕，但是此眩晕属阳虚水泛，患者必当畏寒严重，并伴有水肿、心悸、小便不利。 再如“起则头眩”之苓桂术甘汤证，苓桂术甘汤也能治疗心下痰饮上冲之证，但其头晕应当与体位变化有关，动则头晕或动则心悸。 泽泻汤证寒热征象不明显，且头晕与体位变化无关，由此可鉴别。 虽然《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“病痰饮者，当以温药和之”，使用苓桂术甘汤温阳利水未尝不可，但不如泽泻汤效专力宏，刘渡舟谓其乃“单刀直入之法”，对于严重的眩晕可获奇效。 ２遵循原方比例与重剂 中医不传之秘在于剂量，使用经方，当遵循其药物比例。 改变了方中的药物比例，也就改变了治则治法和疗效。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载泽泻汤说“泽泻五两、白术二两”，泽泻与白术的比例应为5:2，可知泽泻汤主泻实之法。 患者甚苦于“冒眩”，病情甚重，当以大剂泽泻峻下水饮，不宜缓图。 何教授临床上常用经方原量，汉代一两等同于现代13.8ｇ，故临床上何师常用泽泻50～70ｇ，白术用20～28ｇ，量少则无效。 且泽泻、白术是2017年国家卫计委药食同源目录中可用于保健食品的中药，一般可放心大剂量使用。 因生白术量大时可通便，若患者大便溏稀，在用至如此大量时应该用炒白术。 ３类方加减与经方叠用 临床上使用经方不可任意加减，不可破坏原方配伍和比例。 中医泰斗岳美中说：“若证与方合，最好不要随意加减……若欲加减，宜谙习古人之加减法而消息之”。 何师认为使用经方，加减药味应当依照《伤寒论》《金匮要略》方后注加减，但多数方子没有方后注，则可以按类方加减。 泽泻汤属五苓类方，若患者头晕，舌淡胖，伴口渴、小便不利、心悸、脉浮，则可在泽泻汤基础上加猪苓、茯苓各10～15ｇ，以增强渗湿之力，加桂枝10～15ｇ以温阳化气，取五苓散之意，可温阳利水定悸。 由于泽泻汤仅有两味药，而临床上患者通常会伴有其他的症状，故何教授常常叠用经方以扩大其治疗范围。 若患者头晕目眩，伴有胸中如有气堵、短气、舌淡胖、苔厚腻、脉弦滑，则用泽泻汤合茯苓杏仁甘草汤，以利水消痰，宽胸理气。 若患者头晕，额头发紧，伴有心悸喜按、畏寒、舌淡暗、苔白、脉沉弦，则用泽泻汤合桂枝甘草汤，利水消饮同时温通心阳。 若患者头晕如带帽、乏力，伴有胃脘部停滞、堵塞之感，苔厚腻，脉滑，则可用泽泻汤合枳术汤以理气行滞。 验案举隅 病案一 患者张某，女，48岁。 初诊时间：2017年11月13日。 主诉：头沉紧，发蒙３个月。 现病史：患者于2017年8月27日因脑动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血于首都医科大学宣武医院重症监护病房住院治疗，检查发现：大脑中动脉动脉瘤（右），大脑前动脉动脉瘤（左Ａ２），时测血压128／86mmHg，出院后遗留头沉紧，头发蒙，头胀的症状，现为求中医治疗，就诊于我处。 刻下症：头部有沉紧感，如物裹头，头发蒙，舌尖发麻，身体发紧，大便1次／ｄ，偏稀，纳眠可。 查体：体型偏胖，面色微红，脸部有黑棕色斑点。 舌淡红，有液线，苔薄白，脉沉细。 诊断：眩晕病水饮上犯证。 治疗：方用泽泻汤 泽泻55ｇ，炒白术22ｇ 7剂，1剂／ｄ，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时温服。 二诊（2017年11月20日）： 患者诉服药第２天头发紧发蒙即痊愈，近１周基本无头部不适，觉全身舒适，且感觉汤药味道适口，微有甜味。 随访１周，症状未见复发。 按语： 本案患者因脑血管病遗留头沉紧、发蒙的症状，因水邪蒙于头面，故见头沉紧如物裹，脸部黑棕色斑点为“水斑”，其舌淡苔薄白，为水邪内蕴，阻滞清阳所致，水从肠间排泄，故见大便溏稀。 此病虽为脑血管病引起，但患者没有头部刺痛、舌紫暗、舌下络脉曲张的血瘀证征象，根据症状体征考虑为水饮上犯之证。 根据其方证，辨为泽泻汤证，故使用泽泻汤治疗，以大剂量的泽泻利水渗湿，以炒白术健脾利水，患者服药２剂即痊愈，而且患者反馈该方口感不差，容易接受。 病案二 患者宋某，男，54岁。 初诊日期：2017年12月1日。 主诉：反复头晕５年，加重半个月。 现病史：患者５年前腔隙性脑梗后遗留头晕、头昏沉，反复发作。近半个月来出现额头发紧，似有贴物感，每天均有。患者甚苦于此，遂就诊于我处。 刻下症：头晕，与体位变化无关，头昏沉，眼难睁，额头发紧，似有贴物感，全身乏力。大便3次／ｄ，偏稀，夜尿1次。 查体：体型中等偏胖，舌淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉弦。 诊断：眩晕病，水饮上犯证。 治疗：方用泽泻汤 泽泻69ｇ，炒白术28ｇ 7剂，水煎服，1剂／ｄ，分２次早、晚饭后半小时温服。 二诊（2017年12月8日）： 患者诉服药１剂后头晕大减，双眼即能睁开，服药2剂即无头晕。目前仅残余少许额头贴物感，大便1次／ｄ，不干不稀。 患者来复诊时直呼此方有奇效，描述该汤药味道似豆汁，不难入口。 按语： 本案患者头晕，头昏沉，眼难睁，额头发紧，似有贴物感，皆因水饮所困，阻遏清阳，头为诸阳之会，湿邪水饮缠绵，恰如梅雨纷纷，日光不明，故见头晕、头昏沉、困乏、眼难睁等症状。 《内经》说：“清气在下，则生飧泄”，支饮阻遏清阳之升，可知其大便稀溏，舌淡，边有齿痕也佐证其脾虚不能制水之证候。脾虚不运水，停则成饮，饮邪上犯则头晕发作。 诸症均指向泽泻汤，是以予泽泻汤７剂，患者服1剂而有效，2剂而痊愈，不得不叹之神秀。 本文从多角度总结了何师运用泽泻汤的经验，何教授尊崇经典，主张方证辨证，结合临床实践经验，总结出泽泻汤的方证是头晕，前额如有贴物，呈持续性，头晕与体位无关，舌淡胖，苔水滑或白腻。 临床无论西医诊断为何种疾病，凡符合上述方证者，均可用此方治疗。 在使用该方时，应当注意泽泻与白术的比例，患者大便稀溏时应当用炒白术。 还应嘱咐患者在服用此方时，避免或减少饮酒、乳酪、生冷食物，避免淋雨、居处潮湿，注意保暖，适当运动，杜生水饮之邪以顾护脾胃之气。 |
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