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今天是我写日记的1774天。 临床中，遇见很多上热下寒的患者，这类人常用柴胡桂枝干姜汤，乌梅丸。 从师父那里回来后，我尝试着六经辨证与师父的思路的结合，慢慢的去思考及临床，取得了不错的效果。 我把这个思考告诉了东海，金乙他们，他们去临床实践后治疗后效果还可以。 本文是东海的总结。 “三四汤”是由四逆汤、四君子汤、四逆散组成。 师父称之为三四汤，主治病因病机为脾肾阳虚、肝气郁结。临床中用于神志疾病，焦虑，失眠，抑郁、内科、妇科杂症，取得比较好的效果。 四逆汤，由附子，干姜，炙甘草组成，具有温中、回阳、救逆的功效。 李可老中医认为神志病的患者，都具有阳气虚，阳气不足的特点，运用四逆汤治疗神志病收效满意。 这些患者临证表现多有脉沉细，细弱，四肢肢冷，便溏尿频，舌质胖大，水滑的。 四君子汤，由人参、白术、茯苓、甘草组成，有补气，健脾胃，的功效。 脾胃为后天之本，脾胃虚弱、运化失司、气血生化不足，则见气短乏力、面色萎黄、食欲不振等症。 四逆散，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，是一张疏肝理气、解郁通阳的有效方剂。 四逆汤、四君子汤合用，意在顾护先天、后天两本，四逆散疏肝解郁，调畅气机。 “三四汤”经方角度是太阴少阳，从脏腑角度来说，肝、脾、肾三脏同调。 在各个系统都有非常大运用机会，效果蛮好，临证注意加减运用。 脾胃病，脘腹胀满、疼痛，合百合乌药散、三畏汤。 阳虚虚火上扰时宜加生三石，引阳气潜降，引阳入阴。 用之治疗精神类疾病，失眠、心烦、惊悸等症，临证酌加枣仁、远志、百合等药。 妇科，痛经、月经不调，子宫肌瘤，临证可合当归芍药散、桂枝茯苓丸、四物汤。 合桂枝茯苓丸，抵挡汤、桃核承气用于夹有瘀血症 ，如狂躁、失眠、腹痛等属阳虚血淤。 合肾四味、五子衍宗丸、鹿胎膏等，治疗男科疾病，阳痿早泄，精子活动力差、少精、死精。 临证中，还加桂枝，取苓桂术甘汤，用于头晕，头晕沉感。 因水饮上逆引起，气上冲，往上顶，用苓桂术甘汤，或加泽泻，与白术形成泽泻饮。 合小陷胸汤:心下痞满，舌苔黄腻，或是有痰，痰黄粘。 合栀子豉汤:心中无名的烦闷。 三四汤和柴桂姜汤的临证，胸满闷、口干口苦、心烦、小便不利等证。 有类似之处，三四汤的病机为脾肾阳虚、肝气不舒。 六经辩证为太阴少阳合病，属厥阴，柴桂姜为胆热脾寒。 六经为太阳少阳太阴阳明合病，厥阴病，三四汤临证里虚寒较柴桂姜为重，柴桂姜胆热较三四汤明显。 经典案例1: 中年，男性，已经反复失眠2年。 5月中旬找我看的，失眠，彻夜难眠，心烦不已，口干口苦，没有胃口，大便常年稀烂，稍微吃点水果油腻就会腹泻，整个人疲劳乏力，舌胖大，苔白，脉无力细微。 我开的是三四汤，服用了5剂。 二诊的时候说已经能够入睡7小时，他觉得很满意了，因为工作的原因，没有继续吃。 三诊的时候，已经停了一个星期药，能够入睡5小时，觉得还不够好，又来看一次，把二诊服药的结果告诉了我。 神志疾病的治疗，非常的特殊及复杂，涉及的因素非常多，我也是在不断的探索及临床中，特别是对于一些顽固性失眠，焦虑，抑郁，等治疗还有很多效果不明显的。 这类疾病的发生既有生物学因素，又有家庭，环境，压力，疾病等因素影响，治疗相当的棘手。 我感受最深的就是我们医生，要陪伴着成长，也许有时陪伴就是最好的治疗。 一个初三女孩，我陪伴了四年，考上了大学后，就抑郁彻底的好了。 一个阿姨，陪伴治疗了四年，完全恢复正常的社会功能及生活。 每个故事，都会让人心疼。 每个案例，从来没有会是容易的，有个顽固性失眠，焦虑，治疗后好了一段时间，情绪，睡眠都很稳定，但由于工作的压力，有时又会失眠，反反复复。 我们作为医生，不会说，你把工作辞了吧，你的睡眠就好了。 其实很多患者抱有这样的心理，其实并不能解决问题，如何解决认知，有时也是需要患者自身的觉醒，是的，觉醒，身与心的觉醒。 经典案例2: 患者，男，40岁。 失眠，难以入睡30天。 患者30天前出现失眠，难以入睡，甚至彻夜不眠。 在外院住院治疗，经过治疗后服用阿普唑仑片0.4mg，症状不改善，无明显焦虑。 失眠，难入睡，服用药物后症状改善，自觉躺下时热上冲，无反酸，胃胀，气顶难受，口干，口苦，纳可，无恶寒发汗，大便稀。 舌质淡，苔白，水滑舌，脉沉细。 有胃炎，肝炎病史。 蒸附片15g先煮1小时，干姜15g，炙甘草15g，党参 12g，茯苓30g，白术20g，北柴胡15g，枳实15g，白芍15g，龙骨75g，牡蛎75g，肉桂10g，乌梅30g，黄连片10g 中药5付，每天一剂，水煎口服。 二诊时能入睡，躺下无热上冲，胃无顶胀，纳可，仍口干口苦，心悸减轻，头晕，右脉沉细，左脉弦细，舌质肥大。 考虑内有水饮，水饮冲逆，故守上方，加泽泻20g，取泽泻饮健脾利饮之意，再加酸枣仁90g，宁心安神。 三诊，能入睡，无热上冲，胃无顶胀，口干口苦减，大便1日1次，纳可，头痛，舌质肥大，苔白，边有齿痕，静脉曲张，守上方加川芎30g。 四诊头痛减，无口干口苦，无胃顶胀、热上冲，右胁胀痛，无呕吐，舌淡苔白边齿痕。 吴茱萸15g，党参20g，大枣10g，细辛9g，茯苓30g，白术20g，中药3付，每天一剂，水煎口服。 按语：患者失眠，难入睡，主要病机是阳不入阴，心悸，自觉躺下时热上冲，乃水饮阻滞气机，水饮上逆，气上冲胸，同时中焦气机不畅，运化无力，气逆于上。 故而胃胀气顶，邪郁半表半里，上焦郁久化热，津液不能上承，故口苦，口干。 同时患者大便稀，舌质淡，苔白，水滑舌，脉沉细，乃下焦虚寒又兼夹水饮。 在一诊时选用四逆汤温阳扶阳，合龙骨牡蛎、肉桂，潜阳安神，引火下行。 四君子汤健脾运化中焦，四逆散和解少阳，调畅气机，加乌梅、黄连取乌梅丸之意，乌梅生津止渴，黄连清上热。 二诊时失眠好转，能入睡，无气上冲，无胃胀气顶，仍口干口苦，心悸减轻，时有头晕，右脉沉细，左脉弦细，舌质肥大，结合舌脉象。 头晕考虑水饮冲逆，清阳不升，浊阴不降。 故守上方，加泽泻20g，取泽泻饮健脾利饮之意，再加酸枣仁90g，宁心安神。 三诊时各方面症状明显好转，口干口苦减，但出现有头痛，故在守上方的基础上加川芎30g，活血行气止痛。 四诊时头痛减，无口干口苦，无胃上顶，热上冲，右胁胀痛，无呕吐，舌淡苔白，边齿痕，无明显少阳证，改方用吴茱萸汤加细辛、茯苓、白术，温化寒饮，降冲逆。 经典案例3: 女性，59岁 失眠2个月。 患者诉2个月前出现失眠，难以入睡，无明显的心烦，情绪低落。 在南宁治疗，服用曲唑酮，右佐匹克隆片治疗，经过治疗后症状好转。 现在，失眠，难以入睡，胃隐痛，气短，口苦，四逆，大便烂，稀，脉沉细，舌淡白腻后浊。 中医辨证: 少阳太阴合病，脾阳虚，水饮内停，肝气郁结，肝郁脾虚。 拟方:三四汤。 干姜15g,炙甘草15g,党参20g,茯苓45g,白术30g,龙骨90g先煮,牡蛎90g先煮,北柴胡15g,枳实15g,赤芍15g,炒附片15g先煮1小时 中药5付,每天一剂,水煎,口服 12.20现在能够4-5小时，梦多，胃不适，反酸，呃逆，气短减，大便结后稀，四逆，脉沉细，细弦，舌淡苔白腻。 守上方，乌药30g，百合30g，菖蒲15g，远志15g，佩兰15g 12.31现在停用西药后能入睡，醒后能入睡，胃不适、反酸、呃逆已，大便稀好转，守上去去百合，乌药，7剂。 01.24能入睡，梦多，偶心悸，胃不适已，大便稀已经明显好转，脉沉细，舌淡胖苔白，守上方5剂。 03.11近期又出现难以入睡，无心悸，口干，舌淡润，苔白沉细 炒附片15g先煮1小时,干姜10g,炙甘草15g,白芍15g,茯苓45g,茯神30g,白术30g,龙骨60g,牡蛎60g,豨签草20g,炒酸枣仁20g，中药5付,每天一剂,水煎,口服 04.06上症，近期因为情绪问题难以入睡，心烦，舌淡苔白，脉沉细，守上方酸枣仁60g 04.11上症已，经期觉得疲劳，乏力，怕冷，疲劳，头痛，耳鸣，舌淡苔白，脉沉细 北柴胡20g,黄芩片15g,干姜10g,天花粉12g,桂枝20g,炙甘草15g,牡蛎60g,龙骨60g,当归 12g,酒川芎30g,茯苓45g,盐泽泻24g,白芍30g,赤芍30g,仙鹤草60g,菟丝子30g,中药5付,每天一剂,水煎,口服 12.16上证已，能入睡，精神可。 按语:患者失眠，难以入睡，有肝气郁结，肝郁脾虚，阳虚水饮，运用三四汤取得明显效果。 林佳明，来自钦州的一个小城，默默的努力及传讲中医，传承经方。 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了16期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习经方6年的一个小结。  崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症。 反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。 |
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