 蒋某，男，54岁 初诊：2020年12月15日 主诉：头痛5年，加重1月 现病史：5年前患者无诱因开始头痛，时发时止，每于受凉、疲劳或情绪不佳时发作并加重，发则持续2—3天，波及整个头部，呈针刺样疼痛，整夜不眠，无恶心呕吐。曾多次长沙某医院就诊，头部CT、MR等示无异常，诊断为血管神经性头痛，服药（具体不详）后无明显缓解。去年在某中心医院就诊，诊断为抑郁症，服抗焦虑抑郁药仍无效。近1月每天都发作，呈针刺样疼痛，难以忍受，伴恶心，无呕吐、头晕及意识障碍。食欲、睡眠欠佳，二便可。舌淡红，苔薄白，脉弦。舌下脉络瘀紫。 中医诊断：头痛 （风寒外束，气滞血瘀） 治法：祛风散寒，活血祛瘀 方药：川芎茶调散合桂枝汤加减 川芎10g 荆芥穗12g 防风10g 细辛6g 桂枝10g 赤芍12g 薄荷6g 烫水蛭5g 醋柴胡15g 白芷12g 羌活12g 藁本12g 注：细辛、桂枝、薄荷后下（出锅前5分钟放），生姜3片、大枣3枚为引，与药同煎。 服5剂，水煎服，日1剂，大火烧开改小火20分钟，水煎2次，早晚温服。 嘱患者：1.避风寒，劳逸结合，保持心情舒畅。 2.不适随诊。 二诊：患者头部针刺样痛明显减轻，睡眠一般。舌淡红，苔薄白，脉弦。 醋柴胡15g 川芎10g 葛根20g 天麻15g 炒蔓荆子15g 羌活12g 防风10g 炙黄芪20g 钩藤 12g 烫水蛭5g 白芷12g 土炒白术15g 服7剂，水煎服，日1剂，大火烧开改小火20分钟，水煎2次，早晚温服。 三诊：头痛基本消失，睡眠精神状态可。舌淡红，苔薄白，脉弦。舌下脉络瘀紫减轻。 黄芪15g 桂枝10g 白芍15g 炒蔓荆子15g 金樱子20g 芡实20g 羌活15g 酒地龙12g 白芷12g 炒酸枣仁12g 土炒白术20g 茯神20g 注：桂枝后下（出锅前5分钟放），生姜3片、大枣3枚，与药同煎。 服7剂，水煎服，日1剂，大火烧开改小火20分钟，水煎2次，早晚温服。 后续回访患者头痛已痊愈，特别开心，对李医生连连称赞。 按语：此病西医诊断：血管神经性头痛。属于中医“头痛”范畴。头痛是指由于外感、内伤致使脉络拘急或失养，所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。 头痛反复发作5年，加重1月。素有头痛，病久入络成瘀，时值寒冬，复感风寒，上犯巅顶，阻遏清阳，内瘀外寒，故痛呈针刺样。遣方用川芎茶调散祛风散寒，合桂枝汤调和营卫，温通经脉；以川芎祛风活血止痛，薄荷、荆芥穗、防风疏散外风、清利头目，羌活、藁本、细辛共佐芎芷以治头痛，桂枝温经通络佐以散寒，柴胡疏肝理气，赤芍、水蛭入血分以散内瘀，白芷为引，直达病所。诸药合用，共奏祛风散寒，活血祛瘀之功。二诊：头痛明显减轻，故去辛、桂之温燥；加黄芪扶正补虚，葛根解表升阳，天麻祛风通络，蔓荆子清利头目。三诊：头痛基本消失。考虑病人久病体虚，以水陆二仙丹（金樱子、芡实）健脾补肾，地龙易水蛭，取其活血通络、搜逐经络风痰之功，加茯神、酸枣仁、白术健脾安神养心。 |
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