 汪某，男，80岁。初诊日期：2015年6月25日。 主诉：反复咳嗽，咯粘稠痰3个月。 现病史：患者3个月前出现咳嗽，诊断为“肺炎”，常规治疗后仍有反复咳嗽，咯粘稠痰，色或黄或白或黄白均有，遂求诊于我处。 刻下症：咳嗽，一天咳嗽十余次，每天均有发作，咯黄白粘稠痰，走路时常出现喘憋，怕热，汗多，无胸闷，大便日2-3次，成形，不干不稀，夜尿2-3次。 查体：体型偏瘦，面色油红。舌淡暗，苔根部黄厚腻，脉细滑。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》说：“发汗后，不可行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”笔者临床体会到麻杏石甘汤的方证是：汗出而喘、咳嗽、烦渴、舌红，脉滑数者。本案中患者走路时常出现喘憋，汗多，咳嗽，咯黄白粘稠痰，怕热，苔根部黄厚腻，脉细滑。符合麻杏石甘汤的方证，故方证辨证为麻杏石甘汤证。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·附方》：“《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”笔者临床体会到《千金》苇茎汤的主要方证是：咳嗽，咳吐黄稠痰或脓腥臭痰，胸满，肌肤甲错，舌暗，舌有瘀斑瘀点。本案患者症见咳嗽，咯黄白粘稠痰，怕热，舌淡暗，苔根部黄厚腻，脉细滑，符合《千金》苇茎汤的方证，故方证辨证为《千金》苇茎汤证。 诊断：咳嗽 麻杏石甘汤证 《千金》苇茎汤证。 治疗：方用麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤。 炙麻黄10g，石 膏20g，杏 仁12g，芦 根20g， 薏苡仁18g，桃 仁12g，冬瓜仁12g，炙甘草6g。 7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用 （注：因医院药房不备苇茎，故用芦根代替）。患者自诉“很管用”，服药3-4天后诸症状减轻，6天后咳嗽、咯痰、喘憋即痊愈。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“发汗后，不可行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。麻黄四两（去节),杏仁五十个(去皮尖)，甘草二两(炙)，石膏半斤(碎，绵裹)。上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。”明·方有执称“易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制”，其《伤寒论条辨》中论述：“盖伤寒当发汗，不当用桂枝。桂枝固卫，寒不得泄，而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也，以伤寒之表犹在。”故用麻黄宣肺，杏仁定喘，甘草和中，石膏解热而下喘。清·尤在泾指出此方为肺有郁热，其《伤寒贯珠集》认为：“发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中。”清·唐容川《伤寒论笺注补正》亦说：“此一节言发汗不解，邪乘于肺，而为肺热症也。”综合以上观点，伤寒发汗而表邪不解，故仍汗出；邪不从表而出，反入里犯肺，邪热壅肺，故上气咳喘；热盛于内，故外热较轻。笔者临床体会到麻杏石甘汤的方证是：汗出而喘、咳嗽、烦渴、舌红，脉滑数者。本案中患者走路时常出现喘憋，汗多，咳嗽，咯黄白粘稠痰，怕热，苔根部黄厚腻，脉细滑。符合麻杏石甘汤的方证，故用之以宣肺解表，泻热平喘。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·附方》：“《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服当吐如脓。”清·尤在泾《金匮要略心典》说：“此方具下热散结通瘀之力，而重不伤峻，缓不伤懈，可以补桔梗汤、桔梗白散二方之偏，亦良法也。”日本·丹波元简《金匮玉函要略辑义》记载：“<魏>（魏荔彤）肺痈欲成未成之际，图治当早者也。苇茎与芦根同性，清热利水，解渴除烦；佐以薏苡仁，下气宽中；桃仁，润肺滑肠；瓜瓣，亦润燥清热之品。再服当吐如脓。可见为痈虽结，而脓未成，所以可治也。”临床苇茎难得，故用芦根代之，瓜瓣多用冬瓜仁。笔者临床体会到《千金》苇茎汤的主要方证是：咳嗽，咳吐黄稠痰或脓腥臭痰，胸满，肌肤甲错，舌暗，舌有瘀斑瘀点。本案中患者症见咳嗽，咯黄白粘稠痰，怕热，舌淡暗，苔根部黄厚腻，脉细滑，符合《千金》苇茎汤的方证，故用之以清热化痰，活血化瘀。  麻杏石甘汤的方证是：汗出而喘、咳嗽、烦渴、舌红，脉滑数者。 《千金》苇茎汤的主要方证是：咳嗽，咳吐黄稠痰或脓腥臭痰，胸满，肌肤甲错，舌暗，舌有瘀斑瘀点。 |
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