甩头试验

常在河边走，哪有不湿鞋

     临床上经常遇到眩晕的患者，年龄跨度大，30岁到70岁的都有，年龄大的伴有血管危险因素的脑子里都绷一根弦，必须要排除急性后循环梗死，记得DXY上有一篇文章，单纯的眩晕不伴后循环梗死的其它症状与体征的话，急性后循环梗死的可能性小；事实真的如此?前段时间科里收了一个34岁年轻男性，眩晕起病伴恶心呕吐、大汗，无体征，貌似周围性眩晕的表现，这么年轻会考虑后循环卒中吗？第二天核磁出来傻眼了，急性小脑梗死，PICA供血；这坑跳的，所以急性眩晕的患者一定要排除中枢性的，介绍一个简单且特异性高的床旁检查方法--甩头试验，能在很大程度上减少跳坑的次数。

简介

       甩头试验（Head Thrust Test），是床边了解前庭功能的主要方法之一，不仅操作简便，而且，也具有较高的特异性。与对光反射能够用于评价瞳孔的传入神经通路一样，该试验也能够较为直接地反映外周前庭感受器的功能完整性。尽管1900年人们就已经采用对光反射评价瞳孔的传入神经通路，但甩头试验直到1988年才被医学界所认识，并已经被神经耳科界公认，但至今依旧未被临床所充分认识和广泛应用。

检查方法

      用双手扶住患者的头部，咐患者注视着检查者的鼻子。然后，将患者的头部朝一侧快速转动20度左右，同时，注意受检者的眼球运动情况。倘若前庭功能正常，患者的眼球会一直停留在检查着的鼻子上 。 实际上，随着头部朝向一侧的转动，造成同侧前庭感受器的兴奋，引发同侧眼球的内直肌和对侧外直肌收缩，导致眼球朝向头部转动的反方向移动，从而保持了前面视靶在视网膜中的成像稳定与清晰。究其实质，这本质是前庭 - 眼反射（Vestibular Ocular Reflex，VOR）的表现之一；具体操作见下图。

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前庭 - 眼反射生理

      头部的运动能够通过前庭系统加以感受，并通过动眼系统表现在眼肌的运动形式，进而维持了视觉图像不因头部的运动而出现移动，使得视网膜上的成像稳定而清晰。其中，前庭与视觉感受器与动眼系统的功能协调至关重要，倘若这三个部分中任何环节出现障碍，都可能造成这个神经反射弧的中断，从而影响正常人的甩头试验结果。在这个神经反射过程中，头部的运动能够引发内耳液体的波动，进而刺激前庭感受器；通过平衡感受器的传入径路至脑干的前庭神经核；然后，前庭神经核与动眼神经及外展神经核之间的神经联系使得这种感觉信号传至眼内肌，引发同侧内直肌与对侧外直肌的收缩，最终造成双眼朝向转头相反方向的移动。其间，眼球的移动与转头的幅度相同，但方向却相反，从而确保了眼前景物在视网膜成像的稳定，即不随头部的运动而晃动，这就是前庭 - 眼反射的神经学基础 ；具体见下图。

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甩头试验的反射弧（见下图）

      甩头试验是一种前庭 - 眼反射，包括感受器的前庭感受器，前庭与视神经作为传入神经，前庭神经核作为反射中枢，而动眼与外展神经是传出神经，眼内外直肌则属于该反射弧的效应器 。其中，头部的运动和眼前景物的移动均能够成为这个反射的启动因素。该神经反射的生理学意义在于眼睛通过眶内的运动抵消头部运动造成图像在视网膜的晃动，确保了图像的清晰与稳定。当一侧的前庭功能完全或严重损害时，作为前庭眼反射感受器的内耳就不能够发挥作用，直接造成了这个反射弧的障碍，其结果是头部运动并不能够引发眼球的相应移动，因而甩头时患者的眼球不能够保持在凝固在视靶的状态，而是随着头部的运动方向而移动。不难推测此时患者眼前的景物会出现短暂的模糊不清现象。因此，甩头后我们可以观察到患者的眼球不能够固视在检查者的鼻子，而是也朝向头动的方向移动。这是甩头试验的初期体征，时间很短暂。随后，通过视觉的信号，患者仍然能够引发视动系统进而弥补前庭功能的缺陷引起的这种调节的失衡，同样是的眼球朝向转头的反方向移动，这就是通过视觉引发的代偿性扫视（Corrective Sccade）。其实，这种代偿性扫视是一种代偿性眼球反应，即视觉对于前庭感受缺失的弥补 。至此，我们对于甩头试验的机理和临床意义或许有了大致的认识。

      甩头试验能够为我们判断前庭功能提供更为直接的参考，特别是对于前庭- 眼反射和视动系统的功能完整性。其次，研究也发现，虽然梅尼埃氏病患者存在着不同程度的前庭功能病损，而且，温度试验也表明了这种功能的损害，但是，却很少有甩头试验的阳性结果；另外，前庭神经炎则多有阳性的甩头试验。以至于后来的不少临床观察，也都证实仅有前庭功能损失达到 50 % 以上时，患者才可能出现甩头试验阳性，也就说该试验阳性表明患侧的前庭功能存在着严重或完全的丧失 。由此可见，甩头试验也能够用于判断前庭病变的严重程度。

视频加深印象。