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01 疏肝散结方应用经验 疏肝散结方是我临证多年治疗多种良性占位性病变的经验方，由柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，玄参15 g，川贝母10 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，夏枯草15 g 组成。 方中柴胡疏肝解郁；当归、赤芍、丹参理肝经之血瘀，生牡蛎、海浮石、玄参、川贝母、夏枯草、海藻、昆布清热消痰，软坚散结。 对甲状腺肿大和颈淋巴结炎患者可加桔梗10 g，枳壳10 g； 现将部分验案介绍如下。 病例1：彭某，女，31 岁，1992 年12 月6 日初诊。患者1 个月前气恼后发现双侧甲状腺逐渐肿大、疼痛，伴疲乏无力，头沉腿软，便干不爽。诊查：双侧甲状腺弥漫性肿大，如核桃大小，质如红枣，边缘不清，压痛明显。舌红、苔薄白，脉细。 中医辨证：肝经癥积（瘿）。西医诊断：甲状腺肿大。治宜疏肝散结。 处方：柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，川贝母10 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，枳壳10 g，桔梗10 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，青皮10 g。 1992 年12 月15 日二诊，甲状腺较前缩小，疼痛减轻且边缘清楚，如小枣大小，便调，右侧颈部发酸，口干苦，舌红、苔黄腻，脉细。在原方中加葛根30 g，以治项强，去烦热，加龙胆草10 g，栀子10 g，以清胃热，解热郁口干。 1992 年12 月30 日随诊，甲状腺已恢复正常大小，周身无不适。 按：瘿的形成，多始于气郁。因气为七情之本、六郁之首，气郁即可转生血郁和痰郁。痰血相结即可形成本例所表现的按之可及、触之有应的瘿。瘿病位于足厥阴肝经经脉之上，治疗当疏肝散结，宜在疏肝散结方的基础上加用桃仁、红花、川芎以增强行瘀活血之力，桔梗、枳壳、青皮能加强疏肝理气祛痰作用兼以载药力上浮，效果良好。 病例2：邱某，男，80 岁，1992 年1 月9 日初诊。患者已明确诊断为前列腺肥大多年，阵发小便淋沥不下，加重1 周，并已插导尿管保留导尿，咳嗽，痰多且黏，有陈旧心肌梗死，舌红、苔燥而黄，脉弦。中医辨证：肝经癥积（癃闭）。西医诊断：前列腺肥大。治宜疏肝散结，通利州都，佐以保肺复脉。 处方：柴胡9 g，当归15 g，赤、白芍各12 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，玄参15 g，川贝母10 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石18 g（先煎），牛膝10 g，沙参15 g，麦冬10 g，五味子10 g，橘络3 g。 1992 年1 月16 日二诊，癃闭减轻，拔除导尿管后，小便可畅解，唯有咳嗽，痰不易出，语言不利，大便溏薄，舌干、苔黄糙，脉弦。证属津亏液涸，治宜滋阴潜阳，以三甲复脉汤加味：生、煅牡蛎（先煎）各30 g，生地15 g，麻仁10 g，龟板（先煎）30 g，生鳖甲（先煎）30 g，白芍24 g，阿胶珠（烊化）10 g，生甘草10 g，川贝母10 g，玄参15 g，五味子10 g，麦冬12 g。 1992 年1 月23 日三诊，全身干缩情况减轻，水津来复，舌上津回，大便成形，每日一解，尿畅量多，且能控制，舌红、苔灰黄腻，脉弦。病有泰相，再拟初诊原方继续巩固。随诊3 个月，未再出现癃闭症状。 按：肝气郁结，疏泄不及，血瘀阻塞可影响三焦水液的运化及气化功能，致使水道的通调受阻，形成癃闭。从经脉的分布来看，肝经绕阴器，抵少腹，肝足厥阴之脉，是主肝所生病者，如遗溺、癃闭等，疏肝散结乃治疗之大法。考虑到该患者年事已高，津亏液涸，故在方中加入生脉散以保肺清心，补气生津，并穿插服用三甲复脉汤以滋阴潜阳，而牛膝引药下行，标本兼顾，相得益彰。 病例3：戚某，女，51 岁，1992 年6 月21 日初诊。患者近半年来，咽干咳嗽，声音嘶哑，外院手术和病理证实为声带乳头状瘤，术后声音好转。痰不多，易咳出，手足心热，心烦，便调，睡眠可。舌红、苔根微黄，脉细数。中医辨证：肝经癥积（喉痹）。西医诊断：声带乳头状瘤术后。治宜疏肝散结。 处方：柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，玄参15 g，川贝母10 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，桔梗10 g，山豆根10 g，鱼腥草30 g。 1992 年9 月7 日二诊，症状明显好转，口不干，声音嘶哑好转，舌脉同前。原方有效，效不更方。按：内伤喉痹，多先见脏腑不和证候，而后方有咽喉肿痛、咽干嘶哑症状，且有气血瘀滞痹阻的病理变化。足厥阴肝经，分布于胁肋部，沿喉咙的后边向上进入鼻咽部，原方疏肝散结，加桔梗可疗咽痛喉痹，载药上浮，另用鱼腥草、山豆根以清热解毒。 病例4：徐某，男，54 岁，1992 年4 月8 日初诊。主诉：上腹胀、腰酸5 年。患者1987 年始自觉上腹胀、腰酸，伴下肢浮肿、脾大，B 超检查发现肝右叶有占位性病变，CT 检查证实为肝血管瘤。1991 年1 月31 日B 超检查示肝内回声不均匀，右叶可见一7 cm×8 cm 之强回声区，其中有网状结构，边界不清楚，门脉宽1.4 cm，脾大，厚5.9 cm。符合肝血管瘤，早期肝硬化诊断。ALT 67 U/L，TP 76 g/L，BIL 38.33 μmol/L，A/G 0.9。舌红、苔中黄，脉弦细。中医辨证：肝经癥积。西医诊断：肝血管瘤，早期肝硬化。治宜疏肝散结，佐以开肺气利三焦。 处方：柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，玄参15 g，川贝母10 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，郁金12 g，桃仁10 g，川楝子10 g，桔梗10 g，紫菀10 g， 虫（土鳖虫）10 g。 1992 年4 月13 日二诊，仍有上腹胀、脾大，白细胞和血小板计数偏低，下肢浮肿，鼻衄。舌脉同前。在原方中加生鳖甲（先煎）30 g，青皮10 g，莪术10 g，以消癥积，加强破气散瘀之功。 1992 年6 月11 日三诊，腹胀明显减轻，舌脉同前，在原方中加生山楂30 g。 1992 年9 月2 日四诊，已无腹胀，B 超复查示肝血管瘤已减小。前方有效，效不更方。 按：随着诊断技术不断进步，肝血管瘤、肝囊肿等良性占位性病变越来越多能被明确诊断。结合临床表现和肝经挟胃两旁，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，故该证仍不出肝经癥积范畴，治以疏肝散结方，加桃仁、郁金、川楝子可加强疏肝理气活血之力，桔梗、紫菀可开肺气，利三焦，消腹胀。 病例5：王某，女，35 岁，1990 年12 月17 日初诊。患者近半年来，乳房肿胀疼痛，伴胸痛且痛连后背，局部有压痛，咽如物阻，胸憋气短，性情急躁。查体：双侧乳腺轻度增生，无结节，轻压痛，乳头无溢乳。1990 年11 月6 日乳腺侧位X 线片示乳腺小叶增生。舌红、苔少，脉沉细。中医辨证：肝经癥积。西医诊断：乳腺增生。治宜疏肝散结。 处方：柴胡10 g，赤芍30 g，当归30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，川贝母10 g，玄参15 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，蒲公英30 g，全瓜蒌30 g，虎杖30 g，郁金15 g，川楝子15 g。 1990 年12 月24 日二诊，疼痛减轻，胸闷好转，睡眠欠佳，舌脉同前。在原方中加夜交藤30 g，合欢皮15 g，以养血和肝，安神解郁。1991 年2 月4 日三诊，疼痛减轻，乳腺肿胀消失，睡眠食纳增进。舌红、苔少，脉弦细。仍予疏肝散结治疗。 1991 年3 月7 日随诊，症状基本消失，继服原方巩固。 按：乳腺增生主要由肝气郁结，胃热蕴蒸，以致气血凝滞而成。仍守疏肝散结治疗之大法，在方中加虎杖、蒲公英以化热毒，消痈散结，加全瓜蒌以除乳痈肿痛，郁金、川楝子泄肝行气解郁以除胀，疗效满意。 病例6：刘某，女，35 岁，1993 年3 月3 日初诊。主诉：少腹疼痛5~6 天,平时白带多且腥臭，头痛畏寒，腰酸腿沉，月经量少。B 超示子宫大小正常，形态略失常，后壁偏右浆膜下可见一3.0 cm×2.4 cm 大小实质性异常回声，轮廓清晰，有包膜突出于浆膜外，宫壁回声均匀，内膜线居中，双侧附件未见异常，提示子宫肌瘤（浆膜下肌瘤）。舌淡、苔薄白，脉沉细。中医辨证：湿热带下，肝经癥积。西医诊断：盆腔炎（怀疑）、子宫肌瘤。治宜燥湿清热，疏肝散结。 处方：苍术10 g，黄柏12 g，生薏仁30 g，牛膝10 g，萆薢10 g，椿根皮10 g，滑石（布包）18 g，泽泻30 g，茯苓30 g，川续断10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g。 1993 年3 月6 日二诊，症状减轻，少腹偏右疼痛。舌淡、苔薄白，脉沉。原方加小茴香6 g，川楝子10 g，以散寒开郁，除腹痛胀满；加赤芍30 g，白芷10 g，以活血祛风胜湿，疗赤白带下。 1993 年3 月11 日三诊，白带已尽，子宫肌瘤3 cm×2.4 cm，纳差，舌淡、苔薄白，脉弦。证属肝经癥积。治宜疏肝散结。 处方：柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，玄参15 g，川贝母10 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，泽兰叶15 g，茺蔚子30 g。 1993 年4 月29 日四诊， 月经正常， 仍有腰酸，B 超复查示子宫肌瘤2.0 cm×1.5 cm。舌淡、苔薄白，脉弦细。效不更方。 1993 年6 月1 日随诊，治疗3 个月，服药近90 剂，月经已正常，余无不适。B 超复查，子宫体积大小、形态正常，宫壁回声均匀，内膜线居中，后壁浆膜下肌瘤未见显示，子宫包膜光滑，双侧附件未见异常。 按：本例子宫肌瘤合并有湿热带下，治疗先以四妙丸加味燥湿清热，带下病治愈后，再以疏肝散结方治疗子宫肌瘤，并在原方加泽兰叶、茺蔚子以加强通经散结、活血填精作用。 病例7：高某，女，21 岁，1991 年12 月6 日初诊。患者近1 个月来，持续发热，伴颈淋巴结肿大、疼痛，经外院用先锋霉素治疗后体温下降，夜间低热，口干纳差，便干消瘦。查体：双侧颈部可扪及蚕豆大小成串排列分布的肿大淋巴结，有压痛。病理示淋巴结反应性增生，伴噬血性反应。B 超示脾大。舌红、无苔，脉细数。中医辨证：阴虚瘿结。西医诊断：颈淋巴结肿大。治宜养阴散结。 处方：柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，川贝母10 g，玄参15 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，桔梗10 g，枳壳10 g，丹皮15 g，鱼腥草30 g，山豆根10 g，瓜蒌仁12 g，天花粉30 g。 1991 年12 月19 日二诊，两侧颈部肿大淋巴结基本消失，体温正常，手掌发热，舌红、苔少，脉细数。在原方中加白茅根30 g，藕节15 g，以清热生津。按：阴虚瘿结多因气郁虚劳所致，久则化火内燔以致炼液成痰，痰火上升，结于颈项，遂成此证。治疗以疏肝散结方为主，配以滋阴解毒，方中加丹皮凉血祛瘀；天花粉、瓜蒌仁清热祛痰，解毒消肿；鱼腥草、山豆根清热解毒。 病例8：周某，男，93 岁，1990 年1 月18 日初诊。排尿时尿道有烧灼感3天，伴少腹胀痛，尿中夹有白浊，易激动，纳可，舌红、苔少，脉弦数。中医辨证：肝经癥积（淋证）。西医诊断：前列腺炎。治宜疏肝散结，佐以清利湿浊。 处方：柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，丹参30 g，生牡蛎（先煎）60 g，川贝母10 g，玄参15 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石（先煎）18 g，牛膝10 g，知母12 g，黄柏15 g，石莲子10 g，皂角刺30 g，紫花地丁30 g。 1990 年2 月22 日二诊，白浊减少，少腹胀感减轻，舌红、苔微黄，脉细。效不更方。 1990 年3 月8 日随诊，患者症状消失，舌红、苔少，脉弦。仍以原方巩固疗效。 按：淋证多为膀胱湿热蕴积或气火郁于下焦所致。治疗此证仍以疏肝散结为主，配合知母、黄柏清下焦湿热，石莲子通淋利湿，皂角刺搜风消痈，紫花地丁凉血解毒、清热消肿，牛膝引药下行，标本兼顾，颇有新意。 病例9：孟某，男，40 岁，1992 年6 月8 日初诊。主诉：胸胁胀痛9 个月。患者1992 年1 月被确诊为肝癌并行肝右叶部分切除术，术后右侧胸水不断，每天抽胸水250 ml，呈浅黄色，伴双下肢浮肿，肝区胀痛，低热37.5~37.8℃，每日大便4~5 次，皮肤、巩膜黄染且逐渐加深，舌红、苔微黄，脉弦细。中医辨证：肝经癥积。西医诊断：肝癌肝右叶部分切除术后黄疸。治宜疏肝散结，清热解毒。 处方：柴胡10 g，当归30 g，赤芍30 g，生牡蛎（先煎）60 g，玄参15 g，川贝母10 g，桃仁12 g，郁金15 g，川楝子15 g，泽兰15 g，茵陈30 g，栀子10 g，地骨皮15 g，黄柏15 g，青蒿15 g，生石膏（先煎）45 g，土茯苓30 g，土贝母15 g，白花蛇舌草60 g，半枝莲30 g，半边莲15 g，金钱草30 g。 1992 年6 月18 日二诊，病情好转，黄疸减轻，纳可，下午浮肿甚，外院X线复查：胸水已吸收，胸膜粘连。舌脉同前。效不更方。 1992 年8 月17 日三诊，患者已回原籍，来信诉精神好转，黄疸已完全消退，肝区疼痛，下肢轻度浮肿，大便每日3~4 次，要求制丸药长期服用。取柴胡100 g，赤芍300 g，当归300 g，生牡蛎300 g，郁金150 g，桃仁120 g，川楝子150 g， 虫（土鳖虫）120 g，川贝母100 g，玄参150 g，海藻150 g，昆布150 g，海浮石180 g，土茯苓300 g，土贝母150 g，白花蛇舌草300 g，半枝莲300 g，半边莲300 g，共研末，制蜜丸，每丸10 g，每次服3 丸，日服2 次。 1993 年7 月26 日四诊，除有时右胁痛外，症状已基本消失，肝功能正常，1993 年7 月23 日B超复查结果：肝癌术后1 年半，肝形态不大，内回声粗精不均，表面呈小回声结节，右肝较大，符合肝硬化改变。舌红、苔微黄，脉弦细。效不更方，继续予疏肝散结、清热解毒治疗以巩固治疗。 按：本例是经手术病理确诊的肝癌患者，术后恢复甚差，因此，在疏肝散结方的基础上，加用大剂量土茯苓、土贝母、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草清热解毒以疗恶疮，茵陈、栀子、黄柏、金钱草利胆退黄，桃仁、郁金、川楝子、泽兰疏肝理气，地骨皮、青蒿清骨蒸劳热。有研究报道：丹参有促使癌肿转移之嫌，故在此场合，一般都避而不用。 ［体会］足厥阴肝经主支起于足大趾，上行经膝、大腿内侧绕阴器，至小腹，挟胃两旁，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部，上行连接目系，出于额，与督脉会于头顶。在经脉之间，又有交接延伸，故肝经癥积可及全身诸躯百骸。肝主疏泄，疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利。反之肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，脏腑失和，或怒动肝火，或湿痰凝滞，营卫气血瘀滞。基于对这组病变共同的病理生理基础的认识，依据疏肝散结大法，研制疏肝散结方以清热消痰、软坚散结。临床实践，屡验屡效，使部分患者免受手术之苦。疏肝散结方治疗位于肝经经络上的良性占位性病变，无疑也为经络学说指导中医临床实践提供了有力的证据。  |
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