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随着社会经济不断发展，人们生活方式及饮食结构的变化，我国高尿酸血症和痛风患病率逐年升高，并呈现年轻化趋势，临床上像这样年轻的痛风患者屡见不鲜。 据统计目前我国高尿酸血症患病率约为13.3%，痛风患病率约为1.7%。但从7种常见慢性疾病的诊治现状看，痛风规范化诊疗的推广力度及患者依从性却是最低的。 2017年第四届海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫学会痛风学组发出倡议，将每年“4月20日”定为“全民关注痛风日”，旨在普及痛风及高尿酸血症防治知识。 高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，其诊治需要多学科共同参与。 同时，也是一个慢性疾病，需要长期甚至是终生的病情监测与管理。治愈痛风，重在慢病管理。上海长海医院风湿免疫科联合营养科、外科、影像科开展“痛风”一站式服务，旨在为患者提供规范化、系统化诊治。我们从患者最关切的问题出发，提出以下高尿酸血症和痛风的规范化诊治意见。 1、何谓高尿酸血症和痛风？ 高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420umol/L（7mg/dl），女性>360umol/L（6mg/dl）。 痛风属于代谢性疾病，由于尿酸盐晶体沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状尿酸盐晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。 ▲2018版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断专家建议更新推荐的痛风及高尿酸血症分期 2、高尿酸血症和痛风会遗传吗？ 高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，是一种多基因相关的疾病。具有一定的家族聚集患病现象。 研究发现，血尿酸水平遗传可能性为27%-41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。遗传和环境因素所占比例约55% :45%，尤其痛风的发生与环境因素的关系更为密切。 3、高尿酸血症和痛风的病因有哪些？ 包括三大类： （1）先天性遗传病、慢性肾脏病、药物、血液系统疾病、恶性肿瘤等明确继发性高尿酸血症的疾病； （2）大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸/果糖饮料等生活方式； （3）肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。 4、高尿酸血症和痛风会引起哪些器官、系统损害？ 高尿酸血症和痛风常见并发症依次为高血压、肾脏损害、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等。 5、高尿酸血症和痛风患者为何建议行双能CT检查？ 双能CT能准确并特异地识别尿酸盐结晶和其他成分，并定量结晶大小，甚至能发现早期无临床症状的尿酸盐沉积的部位及其含量；可用于痛风的早期诊断及检测痛风治疗的效果。双能CT发现尿酸盐晶体沉积已经写入ACR/EULAR的2015版痛风分类标准。 6、如何诊断痛风？ 2018年欧洲抗风湿病联盟推荐三步法诊断痛风。 第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的尿酸盐晶体。 第二步，如果无法进行关节液镜检，当出现以下典型临床表现时，可临床诊断痛风，包括：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24h内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。 第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时，建议寻找尿酸盐晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。 7、无症状高尿酸血症患者需要进行降尿酸治疗吗？ 无症状高尿酸血症患者应首先采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，即调节饮食、加强锻炼以及控制体重等。 8、痛风一定血尿酸高吗？ 虽然痛风的生化基础是高尿酸血症，但痛风发作期血尿酸可能会正常，不能以此除外痛风的诊断。约10%的痛风患者在痛风急性发作期血尿酸（6mg/dl），在非急性关节炎发作期（2015年ACR/EULAR强调距离发作4周以上），如血尿酸水平正常，虽不能完全除外痛风诊断，也提示痛风的可能性极低。 9、起始降尿酸药物治疗的指征？ 有以下任何一种情况的痛风患者推荐开始行降尿酸治疗：≥1个痛风石，痛风造成影像学损伤，频繁的痛风发作（≥2次/年）；既往曾经有1次以上的痛风发作，但发作频率540umol/L（9mg/dl）或肾结石的患者、年龄480umol/L（8mg/dl）伴高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。 10、降尿酸治疗的时机？ 大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。 如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。 11、降尿酸治疗的目标和疗程？ 推荐所有接受降尿酸治疗的痛风患者采用达标治疗策略，并依据连续血尿酸检测行药物剂量滴定及后续剂量调整，而不是固定剂量的降尿酸治疗。 推荐痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸（6mg/dl），并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸（5mg/dl），直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸，并长期维持。 12、降尿酸药物如何选择？ 降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。 别嘌醇、非布司他、苯溴马隆都可以作为首选一线药物。由于HLA-B*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。 非布司他在eGFR≥30ml/min患者中无须调整剂量。苯溴马隆在尿酸性肾结石患者中禁用。 13、如何预防痛风发作？ 建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择。预防发作应持续3-6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗。 14、什么是难治性痛风？ 具备以下三条中至少一条： （1）单用或联用常规降尿酸药物足量足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L（6mg/dl）； （2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年； （3）存在多发性和（或）进展性痛风石。 15、痛风患者什么时候考虑手术治疗？ 痛风患者如果存在痛风石并出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量的患者，可考虑手术治疗。 16、痛风患者应如何运动？ 低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中高强度运动可能增加痛风的发病率。运动次数以每周4-5次为宜，每次0.5-1h。 可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。痛风急性期应以休息为主，中断锻炼。运动期间或运动后，应适量饮水。运动后应避免冷水浴。 17、痛风患者如何进行饮食结构调整？ 饮食管理不能代替药物治疗，但可能减少药物剂量。 传统的低嘌呤饮食观念要更新，不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200mg以下。 18、痛风患者如何选择蔬果类食物？ （1）不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。 （2）柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。 （3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。 （4）绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。 （5）不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。 19、痛风患者如何选择动物性食品？ （1）从种类而言，红肉嘌呤含量高于白肉，动物内脏嘌呤含量高于普通肉类，进食肉类宜以瘦肉为主，鸡蛋的蛋白、牛乳、海参等嘌呤含量较低。 （2）从食用数量而言，痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。 （3）肉类食品的加工方式须予以重视。经腊制、腌制或熏制的肉类不宜食用，尽量提倡新鲜肉类。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。 20、痛风患者应如何控酒？ 2012年ACR痛风诊疗指南推荐，痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。 痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性不宜超过2个酒精单位/d，女性不宜超过1个酒精单位/d（1个酒精单位=14g纯酒精）。 21、痛风患者应如何饮水？ 增加饮水量可减少痛风发作次数，降低血尿酸水平，减少尿酸盐结晶沉积。 无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，建议痛风患者每天分次饮水，饮水总量2-3L，尿酸碱度（pH值）在6.3-6.8。 饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡。 22、痛风患者如何选择合并症用药？ 高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，降压药首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗。 合并高甘油三酯血症时，降脂药建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，降脂药首选阿托伐他汀钙。合并糖尿病史，优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物。 23、痛风患者参加病友会有何益处？ 痛风病友会是一种集专科医生、多学科医生、护士、患者和家属为一体的综合组织，组织患者开展有针对性的健康教育。病友会不仅可以建立患者家属对疾病防治的科学认识，同时还能加强医患沟通，促进疾病治疗。 作者：高洁 孔瑞娜（上海长海医院风湿免疫科） 编辑：李晨琰 责任编辑：顾军 图源：院方供图 *文汇独家稿件，转载请注明出处。 |
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