支扩患者排痰难？协和专家手把手教你做到气道廓清！

支气管扩张症（Bronchiectasis，简称「支扩」）是呼吸科常见病，临床表现主要为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、气促和呼吸衰竭轻重不等。支气管扩张症是由各种疾病引起反复发生的化脓性感染，导致中小气管反复损伤和/或阻塞, 致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持续性扩张。

支扩患者存在「恶性循环」，这类患者有粘液清除障碍，容易导致细菌在局部定植，形成慢性气道炎症，在中性粒细胞弹性蛋白酶的作用下，进一步导致支气管破坏和重构，又加重了支扩。那么，如何打破这种「恶性循环」？2019 年 BTS 成人支气管扩张诊治指南中强调了气道廓清技术是支气管扩张治疗的基础。2021 年中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识中对于支扩稳定期的治疗首先推荐气道廓清治疗。

在 2021 年 4 月 18 日第十六届北京协和呼吸病学峰会上，来自北京协和医院呼吸与危重症学科的彭敏教授跟我们介绍了支扩的气道廓清治疗。

一

传统的物理治疗方式

1. 体位引流：

又称为重力辅助引流，根据叶段支气管角度，用一定的体位、利用重力作用帮助患者引流内分泌物。直到 20 世纪 90 年代为止，体位引流+胸部叩击是最主要的引流办法。彭教授演示了右肺的引流体位。

2. 胸部叩击：

体位引流虽然操作简单，但是我们也要注意体位引流的禁忌症，比如心衰、严重高血压、主动脉瘤、脑水肿、颅内动脉瘤、近期头颈手术或外伤、胃食管反流、胃食管手术、咳血、呼吸困难等都是头低位的禁忌症。2017 年 ERJ 上发表的一篇综述质疑了重力引流的作用，文章认为几乎没有证据支持重力作用对排除分泌物有效，相反的是，有研究证实患者侧卧位时分泌物从下侧肺排出比上肺更多。因此，研究推荐采用新的气道廓清技术。

二

新型气道廓清技术基本原理

新的气道廓清技术基于两个基本原理：改善肺通气和利用呼气气流。

1. 改善肺通气：

（1）屏气 3 秒：患者深吸气：正常肺组织优先充气，通过肺泡间相互牵拉促进阻塞肺组织复张。然后屏气 3 秒：气体由正常肺组织通过旁路通气转移至阻塞肺组织。研究证实屏气 3 秒可以改善肺泡通气不均匀、减少术后肺不张。

（2）体位引流：

改善阻塞肺组织通气的体位和前面重力引流体位不一致，临床上指导患者体位引流的时候可以兼顾两种体位。很多患者是弥漫性支扩，把各个体位动做到就可以。

2. 利用呼气气流促进分泌物清除：

利用呼气气流有 3 个方法：咳嗽、用力呼气、振荡气流，通过增加呼气流速，产生气道壁剪切力，从而促进分泌物头向移动。

（1）咳嗽：正常人咳嗽可以有效清除大气道分泌物（7-8 级支气管以上），但是慢性感染或者气道阻塞的患者咳嗽可能会使狭窄的气道过早闭合，反复咳嗽导致气道反复受压，降低了呼气流速和限制了咳嗽的有效性，因此推荐使用新的气道廓清技术。

（2）用力呼气动作：

动作要领：让患者适当用力、延长呼气时间，发出「huff~」「哈气」或者「嚯气」的声音，比如让患者对着镜子哈气，让镜子起雾；对着手心哈气，让手暖和起来；放一张纸巾在前面，对着纸巾哈气，让纸巾飘起来；让患者嘴里含着管子呼气。

用力呼气动作和咳嗽相比，优点在于：可以在不同肺容积呼气，改变等压点、有利于引流外周痰液；可以调节呼吸肌用力大小，避免气道压闭。

（3）振荡气流：

三

气道廓清技术的具体治疗方案

1. 主动循环呼吸技术：

体位：直立位、卧位、引流位，每次约 10 分钟。

包括三个步骤：

• 扩胸运动：缓慢深吸气-屏气 3 秒。

• 用力哈气（Huff～）：加速呼气气流，注意调节肺容积和调节呼气力量。

• 呼吸控制：间插平静呼吸。

2. 自主引流：

通过在不同肺容积水平控制呼吸，利用呼气气流产生剪切力，使外周肺组织分泌物脱离气道壁，向大气道转移，从而排出。

准备工作：清除鼻部分泌物，有的患者可能需吸入支扩剂。

体位：坐位更好，其他也可。

分别在低肺容积、中肺容积、高肺容积三个水平，重复「吸气-屏气 3 秒-哈气」3-4 个循环：缓慢吸气；吸气末屏气 2-3 秒；哈气（Huff～）（尽可能提高呼气流量，又不至于压闭气道，对于动态气道塌陷患者，做放松叹气；对于病情较轻的患者可以用力哈气）。

3. 振荡呼气末正压：

Flutter 装置原理：呼气时不锈钢上下移动，间断阻断气流产生气流振荡以及呼气末正压。

每个循环包括 2 个步骤：第一步：呼吸（重复 6-10 次：缓慢吸气，吸气末屏气 3 秒，轻度用力对着仪器呼气）。第二步：用力哈气：Huff+平静呼吸 1-3 次。每次治疗做 6-10 循环。

Acapella 装置原理：利用平衡力塞子和磁铁产生气流震荡。适用于任何体位，一般取坐位。吸气呼气均通过闭合仪器进行，可有效增加 FRC。

4. 总结：

在临床工作当中我们如何去帮助支扩患者排痰：

体位引流/拍背、鼓励锻炼：体位选择兼顾重力引流和改善通气。鼓励锻炼、促进排痰，只要能增加通气、改变体位的锻炼都可以促进排痰。锻炼方式很灵活：年轻人可以做瑜伽，老年人可以利用室外健身器材锻炼促进排痰。康复科医生设计兼顾排痰和锻炼的方案。倾听患者「您什么情况下容易排痰」，强化患者排痰的行为。

主动循环呼吸技术：平静呼吸-深吸气-屏气 3 秒-用力呼气。该方法较简单，尽可能教给患者。

自主引流：优点是轻度增加呼气气流，尤其适合气道痉挛及需要温和引流的咯血患者。缺点是方法较复杂，需要患者的理解和配合。

振荡仪器：使用振荡仪器促排痰。

总的来说，看似简单的气道廓清技术却是非常有效的治疗手段，是支气管扩张治疗的基础。在这里抛砖引玉，是希望在不远的将来有更多的康复科医生或物理治疗师能够加入到这个工作中来。同时呼吸科医生和护士也很有必要学习气道廓清技术，这也有助于我们更好地帮助更多患者远离疾病的困扰，早日回归到正常的工作、生活当中。

本文由苏化整理自彭敏副教授的专题报告《支扩治疗之本：气道廓清》，感谢彭敏副教授的授权与审核。

排版：Rabbit

责编：飞腾

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