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治消渴（糖尿病）病症精选的药方 本资料由朱永库老人，在研究学习中医内科学，方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，辨证论治.使用方便。本篇主要是分析了消渴（糖尿病）病症精选的药方病的症状，根据症状精选选了38 个药方，供有缘人对症选药。 1.上消证：肺燥，饮多食不多，大便如常，溲多而频。 (一)上消(燥热伤肺) 症状及分析； 烦渴多饮、口舌干燥一一肺燥津伤。 尿频量多一一燥热在上，肺失治节，水不化气，直趋而下。 舌边赤红、苔薄黄、脉洪数一一肺燥内热。舌尖红为心火，薄黄者，黄为热、薄者 非积湿之象。脉洪数者热也。 治法。清热润燥、生津止渴。 方药。消渴方。 (1)方解；花粉，重用之，以清热生津止渴，黄连，清热降火。苦先入心清热，心火降则热不犯肺，而燥热可差，生地、藕汁、牛乳，养阴、增液、润燥。 1.消渴方； 方剂来源 元．《丹溪心法》。 组成与用法 黄连末 天花粉末 人乳(或牛乳) 藕汁 生地汁生姜汁 蜂蜜 上药各适量搅拌成膏。开水调服，或含化。 功效与主治 功能清热生津，滋阴补血。主治消渴，口干引饮，消谷善饥，舌红苔燥，脉细弦。 现代临床 可用于治疗糖尿病；又用于治疗热病后期津血虚损，小儿多饮多尿症。 应用要点 主要用于治疗消渴。方用黄连清热泻火，合以地黄、天花粉、藕汁、牛乳滋阴润燥，为其配伍特点。临床应用以口干舌燥、消谷善饥，为其辨证要点． (2)加减法。口干燥甚，火灼津燥，加麦冬、葛根，养阴生津。(麦冬资液、葛根生津以救肺)。 本方治用清心(降火)润燥，《素问．气厥论》。 “心移热于肺，传为膈消。，《儒门事亲．三消悉从火断》。“火在上者为善渴”，考古治上消多认为肺受心火之邪，故常合用清心，降心火则热去而肺自清，不可专主滋润肺燥。 变证。 (1)肺胃并热，心烦，渴而引饮，舌苔黄燥，脉洪大，或兼善饥，便结，宜清肃肺胃、生津益气，用白虎加人参汤。 “渴多饥少，病重在肺”(《景岳全书．消渴》)，病变中心为肺热，但烦渴或善饥，为兼胃火，故用白虎加人参汤 ，清肃肺胃，俾热去而津可复。肺胃热积，虑伤气阴，故用人参益气生阴。 （【消渴方】 2.白虎加人参汤； 知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人参9克 加减： 1. 热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大； 2. 消谷甚者，可适当加重甘草用量； 3. 渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。 (2)热伤肺阴，兼见心烦口渴、咽燥鼻干、或潮热盗汗、颧赤、微咳少痰、气短、呼吸不畅，或见胸胁不舒，其病晡甚。舌质略红少津，苔燥、脉细偏数，寸脉动(或如常)，清热养肺，二冬汤(《医学心悟》)．或琼玉膏。 津伤失润，久则阴伤，成为肺阴虚，邪火未戢，是当养肺阴兼清胃火。 3.二冬汤； 方剂来源清．<医学心悟}。组成与用法天门冬6克麦门冬9克天花粉3克黄芩3克 知母3克荷叶3克人参1．5克甘草1．5克水煎服。 功效与主治功能养阴清热，生津止渴。主治上消、渴而多饮，肺热咳嗽、痰少等症。 现代临床常用于治疗糖尿病，百日咳，肺结核，以及阴虚内热之咳嗽。 4.琼玉膏；生晒参7.5克 生地黄8克 白茯苓15克 白沙蜜50克 方剂来源宋．么洪氏集验方》引申铁瓮方。 组成与用法人参750克生地黄9000克茯苓1500克白蜜5000克上药制成膏。每晨服用15-30克，开水化服。 功效与主治功能滋阴润肺，补气益脾。主治肺肾阴亏，虚劳干咳，乏力气短，咽燥咯血。 现代临床常用于治疗肺结核，肺气肿及虚弱病症；又可作为肺癌的辅助治疗。 （3)阴伤气耗(肺中气阴两伤),上消曰久，肺中阴伤及气，上述津燥阴伤证中兼见气短、神倦、乏力、不任作劳，或自汗畏寒．(卫阳不固)，舌淡嫩、脉兼虚。或两寸独弱，宜益气生阴，生脉散(《备急千金要方>))，或生津甘露饮(《医学统旨》)。气虚卫弱者合用黄芪饮(《局方》)。 阴阳互根，肺阴久伤、气亦随耗，此际倘非益气则阴不复。生脉散，重用人参为君，为益气生阴之正治。若此时热犹不尽，则参用人参甘露饮，佐以生津清热。气虚甚时，用黄芪、大枣，益气固卫。 5.生脉散；麦冬9克 生晒人参9克（焗服） 五味子6克 6.黄芪饮； 生黄芪30—120克 丹参10克 三棱3克 莪术3克 治气虚之各种疼痛，诸如胸痛，胃痛，腹痛，头痛，臂痛，腰腿痛以及中风之气虚血瘀证等。在治疗中风之气虚血瘀证有“一方黄芪饮，功同还五汤”之妙。 (4)金水两虚，上消火烁，耗及肾水，上述阴伤气耗证中兼见腰膝痠软、梦遗精滑、潮热盗汗，劳则气短：夜半咽千、苔少津干、脉细数，寸尺俱不足，宜双补肺肾、兼清金水，方用加减一阴煎、黄芪汤，或百合固金汤。 金水本自互生，上消火烁，心肺膈膜之地，成为燎原之场，则肺之气阴乌得不伤。肺伤则上源不滋，水失所禀，导致胃中水火失调，阴虚火浮于上，益添上焦之焰。此时病兼金水，中心向在于肺，故当在清肃中上以救心肺的同时，兼滋肾清下，以安水主。否则水气便枯，传属于下而为溲膏坚消之重证了。加减一阴煎兼清肺肾、滋水清金，肾精虚者加山萸、五味、山药等。黄芪汤清肺益气补肾，用于兼见体倦、烦悸、烦热自汗等。百合固金汤治肺伤肾惫、火炎，兼喘咳痰血者，若气虚者并宜加人参以收益气之功。若肺肾两伤，病已传属下消者，照下消治肾法立治。 7.加减一阴煎； 一阴煎 【处方】生地黄 芍药 麦门冬 丹参各6克 熟地9克 牛膝5克 甘草3克 【功能主治】养阴清热。治阴虚发热，吐血、衄血；或疟疾、伤寒屡汗之后，取汗既多，阴亏津伤，烦渴不止，潮热不退，脉虚者。 8.百合固金汤； 方剂来源清。磋医方集解}引赵蕺庵方。制丸，名百合固金九。 组成与用法熟地9克生地6克麦冬4．5克贝母3克百合3克当归3克炒芍药3克生甘草3克玄参2．4克桔梗2．4克． 水煎服。丸剂，每服6—9克，日服2次。功效与主治功能滋阴润肺，止咳利咽。主治肺肾阴亏，咽燥口 干，咳嗽潮热，痰中带血，舌红少苔，脉细数。现代临床常用于治疗肺结核，自发性气胸，慢性支气管炎，支气 管扩张，矽肺，肺炎中、后期；又用于治疗肺癌。 (5)心气耗伤 劳伤心志，用心过度，损耗心营，心火内燔，移热于肺，渴饮而消，兼见怔忡、烦悸、失寐溲赤、形瘦唇红，或见烦热、潮热，脉细数者，宜养心清热，方用麦冬饮子。心营虚不寐者，酌加补心养营，柏子仁、枣仁，远志之属，惊动者加龙骨、牡蛎等之镇摄。气血虚者可用降心汤加减。 9.降心汤； 处方人参半两，远志（姜淹，取肉，焙）半两，当归半两，川芎半两，熟地黄半两，白茯苓半两，黄耆（蜜炙）半两，北五味子半两，甘草（微炙）半两，天花粉1两。制法上锉细。 功能主治心火上炎，肾水不济，烦渴引饮，气血日消。用法用量每服3钱，加大枣煎，食前服。摘录《直指》卷十七 《素问．阴阳别论》。“二阳之病发心脾……其传为风消”，凡消渴起因，或有因劳心忧思太过，忧伤心、思伤脾，郁结不遂，心营暗耗，以致阴不涵阳，心火内燔，胃阳失于通润(清。林佩琴《类证治裁》)。但此火为虚火，故产生上述症状，是上消之属于虚者。麦冬饮子，益气阴之时，结合清心安神。甚者兼用养心气，补心脾血，如降心汤。总之，上消病在心肺，古法多重洽消，治禀《内经》，多主抑降心火，。以去其热。金元之后，兼治渴、溲，乃本肺主治节、敷陈津液之意，以生阴津、润肺燥为宗旨。其实二者不可偏废。盖心火不平则肺无宁Et，本证心火之起，多由阴虚，不生阴津，火焉自熄，唯二者合用而消息之，斯能合拍。 初起多实，必当清火为亟，但不可苦寒太过，反转燥化，更有伤胃之嫌。稍久热既荡除，便当滋润为重，兼予清泄 在上消证中，肺本脏的病机，通常是始起时津伤干燥，次则阴伤于火，又次则气随阴伤，故治肺之方法亦有润燥、育阴、益气之次第。唯需消息互用，所列诸方，仅举以示意，不可能也不必按步就班(中、下之消义同)。 上消心肺病不解，极易引动胃火，肾火，而有肺胃，肺肾合病。成为中上，上下消兼见症状。当病变中心乃在上焦时，仍当治肺为主，兼清胃养阴、泻火滋肾之法，借免下传转重，也易取效。 上消制剂，宜小而频服，河间《素问病机气宜保命集。消渴论》云．。心肺之病，莫厌频而少饮。，《内经》云。“补土治上宜以缓’，正是此意。不必大剂寒凉冷饮，否则。上热未除，中寒复起。，反而麻烦。 ┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥热伤肺 ┃ 烦渴多饮，尿多舌赤，苔薄黄， ┃ 清热润燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脉数 ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饥，口渴多饥溲数，形体 ┃ 清胃，润燥 ┃ 白虎汤 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黄燥、脉滑实有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃气虚 ┃ 消饥、饥不能食或虽能食，稍饥 ┃ 益气摄精 ┃ 白术散 ┃ ┃ ┃ ┃ 则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼肿，便溏、舌淡、脉弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 肾虚火亢 ┃ 尿频多，口干，腰膝酸软，尿浑 ┃ 滋阴固肾 ┃ 左归饮 ┃ ┃ ┃ ┃ 浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌红、脉细数 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 阴虚及阳 ┃ 小便多，甚至饮一溲二，尿清如水， ┃ 引火归元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或见浑浊如膏、口渴少饮、面色 ┃ 蒸腾水气 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脉沉细 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼证 ┃ 痈疽 ┃ 经络不利、血气壅滞 ┃ 清热解毒 ┃ 五味消毒饮、黄芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益气解毒． ┃ 六一汤、犀黄丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 肿胀 ┃ 土不制水、转输无力 ┃ 实脾利水 ┃ 参苓白术散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聋、盲 ┃ 肝肾精耗 ┃ 滋养肝肾 ┃ 杞菊地黄丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━ 三、分证论治 1．燥热伤肺 证候口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，神倦自汗，舌红苔黄、脉洪数。 证候分析五志过极，心火炽炎，移热于肺，或嗜食肥甘酒类，胃热上乘于肺，或下源肾水亏乏，不能制火，火势上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥热所伤而无力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，则溲多尿频；津液不能上承，故口舌干燥，烦渴多饮；壮火食气，燥热伤津耗气，故见气短乏力，神倦自汗；舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。 治法清燥益阴。 方药运用 （1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。 方中桑叶苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥热，二者合用清泻肺胃燥热，治其致病之源，且清中有宣，清中兼润，用为君药；阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液，同为臣药；杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥，人参、甘草益气和中而培土生金，共为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药合用，甘凉滋润之中，肺胃燥热得以清宣，气阴得复。 10.清燥救肺汤； 经霜桑叶9克 煅石膏7.5克甘草3克炒胡麻仁3克（研）人参2.1克 杏仁2.1克 真阿胶2.4克 炙枇杷叶1片 麦冬3.6克 1.痰多，加贝母 、瓜蒌． 2.血枯加生地． 3.热甚加犀角，羚羊角、牛黄。 5.人参改用西洋参更佳。 加减： 1. 烦渴甚者，加天花粉、石斛； 2. 热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母； 3. 口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等； 4. 痰多加贝母、瓜蒌。 临证参考上消之症，多为心热移于肺，故在润肺同时需兼清心火。热极甚者，可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者，可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者，可用鲜生地煎汤代茶，或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者，可选二冬汤；偏气虚者，可选用生脉散合黄芪饮子；气阴两虚者，予生脉散并加重人参用量。 (2)加减烦渴甚者，加天花粉、石斛；热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等；痰多加贝母、瓜蒌。 (3)临证参考上消之症，多为心热移于肺，故在润肺同时需兼清心火。热极甚者，可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者，可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者，可用鲜生地煎汤代茶，或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者，可选二冬汤；偏气虚者，可选用生脉散合黄芪饮子；气阴两虚者，予生脉散并加重人参用量。 11.麦冬饮子； 【来源】《宣明论方》卷一。 【组成】麦门冬60克(去心) 栝楼实 知母 甘草(炙) 生地黄 人参 葛根 茯神各30克 【用法】上药研末。每服15克，用水300毫升，竹叶数片，同煎至150毫升，去滓，食后温服。 【功效】益气生津。 【主治】膈消。热伤气阴，胸满烦心，津液燥少，短气。 2．肺胃燥热 证候烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，呼出气热，舌苔黄燥，脉洪大。 证候分析饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，肺热伤津，津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴引饮；饮入虽多不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿多而混黄；胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃热过盛则消谷善饥；肺胃燥热上浮，故见呼出气热；舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。 治法 清热生津。 方药运用 (1)常用方 白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清泻肺胃，止渴除烦，用以为君；知母苦寒质润，助石膏清泄肺胃之火而润燥养液，用以为臣；更加人参甘温补中益气，救阴滋燥而养生气之源，粳米、甘草调中和胃，培养津液之本，缓君臣药物之寒性，共以为佐药；甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用，一清一补，清泻火热之中兼可益气养阴，治标而不忘固本扶正 12.白虎加人参汤加减； 知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人参9克 加减： 1. 热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大； 2. 消谷甚者，可适当加重甘草用量； 3. 渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现 (2)加减热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大；消谷甚者，可适当加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 (3)临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。 13.玉液汤； 生山药30克 生黄芪15克 知母18克 生鸡内金6克 葛根4.5克 五味子9克 天花粉9克 1.气虚较甚，体倦，气少懒言者，加人参或西洋参等； 2.热邪较甚，口渴较甚，且饮不解渴，心烦者，加竹叶、石膏等； 3.肾虚较甚，腰膝酸软，小便频数者，加熟地、山萸肉等。 2.中消证：胃火燔烁，善渴善饥，能食而瘦，溺赤便闭。 13.滋膊饮； 治消渴。 生箭 （五钱） 大生地（一两） 生怀山药（一两） 净萸肉（五钱） 生猪胰子（三钱，切碎） 上五味，将前四味煎汤，送服猪胰子一半，至煎渣时，再送服余一半。若遇中、上二焦积有实热，脉象洪实者，可先服白虎加人参汤数剂，将实热消去强半，再服此汤，亦能奏效。 消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下。究之无论上消、中消、下消，约皆渴而多饮多尿，其尿有甜味。是以《圣济总录》论消渴谓∶“渴而饮水多，小便中有脂，似麸而甘。”至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦 病，而累及于脾也。盖 为脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊《难经》所谓脾有散膏半斤也（ 尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切之关系）。有时 脏发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。迨至 病累及于脾，致脾气不能散精达肺（《内经》谓脾气散精上达于肺）则津液少，不能通调水道（《内经》谓通调水道下归膀胱）则小便无节，是以渴而多饮多溲也。 尝阅报，有患消渴，延中医治疗，服药竟愈者。所用方中，以黄 为主药，为其能助脾气上升，还其散精达肺之旧也。《金匮》有肾气丸，善治消渴。其方以干地黄（即生地黄）为主，取其能助肾中之真阴，上潮以润肺，又能协同山萸肉以封固肾关也。又向因治消渴，曾拟有玉液汤，方中以生怀山药为主，屡试有效。近阅医报且有单服山药以治消渴而愈者。以其能补脾固肾，以止小便频数，而所含之蛋白质，又能滋补 脏，使其散膏充足，且又色白入肺，能润肺生水，即以止渴也。又俗传治消渴方，单服生猪胰子可愈。盖猪胰子即猪之 ，是人之 病，而可补以物之也。此亦犹鸡内金，诸家本草皆谓其能治消渴之理也。鸡内金与猪胰子，同为化食之物也。愚因集诸药，合为一方，以治消渴，屡次见效。 (《医学衷中参西录》) 生黄芪 生地 生山药 生猪胰子 山萸肉 (二)中消 、 1．胃火消中。 症状及分析。 多食易饥一一胃火(邪火)杀谷，引食自救。 口渴多饮一一胃火坚燥、肠胃燥热，引水自救。 溲数一一燥热痞闭渗泄之路，所饮之水为暴虐所迫，直趋而下。 形体消瘦一一肠胃燥热，食入于胃，化而不收，谷气下泄，肌肉失养。 或大便秘结一一肠胃坚燥失润。 苔黄燥、脉滑实有力一一胃热。 治法，清胃润燥。 方药。白虎汤，猪肾荠苊汤。 方解。白虎汤中石膏，知母清胃之热，粳米、甘草和中为引，入胃清热，为清阳明热之正方。临床可视病情需要加减。历代用此类方治消渴甚多，猪肾荠苊汤即其一。例如《千金》；“治消中日夜尿八九升者”。《圣济总录》。“治内消所食物皆作小便，皆治强中”。方中石膏、知母、黄芩，清肺胃之火，葛根、蒌根、荠苊生津解热毒，人参益气，大豆滋液，磁石、猪肾引药入肾、滋液润燥，较白虎汤更为对的。 注，荠苊，出《别录》，为桔梗科植物荠苊的根，有甘寒解毒、清热化痰之功。 14.白虎汤； 知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 1.热甚而津气耗损，背恶寒，脉洪大而芤者，加人参。 2.温热病气血两燔，见高热烦渴，神昏谵语，抽搐等证，加羚羊角、犀角。 3.气分热甚，复有风寒外束者，加葱白、豆豉、细辛。 4.胃火识盛，高热烦躁，大汗出，口渴多饮，大便燥结，小便短赤，甚则谵语狂躁，或不识人，舌苔老黄起刺，脉弦数有力者，加大黄、玄明粉。 5.寒热往来，寒轻热重，心烦汗出，口渴引饮，脉弦数有力，加柴胡、黄芩、天花粉、鲜荷叶。 6.伤寒、温病邪传胃腑，燥渴身热，白虎证具，其人胃气上逆，心下满闷者，去甘草、粳米，加半夏、竹茹。 7.白虎证，不恶寒但恶热，自汗不解，心烦口渴，脉滑数有力，尿短红赤，甚则烦热昏狂，皮肤隐现斑疹，去甘草，加薄荷、荷叶、益元散、鲜竹叶、桑枝。 8.消渴证而见烦渴者，加天花粉、芦根、麦门冬。 请根据具体病情，结合上面的提示进行加减。 变证， （1)胃中坚燥： 胃火一一内热干燥，津液壅滞不通一一饮食无度、渴饮喜冷、胃中痞满嘈杂、烦躁昏闷、口干唇焦、大便结燥，或口舌溃烂、牙龈肿痛、苔黄燥、脉滑数一一治兼攻下微利、泄夺火郁以救胃。方选如下； 巴郡太守三黄丸。寒凉救胃。 ． 顺气散。微利除热。 调胃承气汤。通泄火郁以救胃津。 大黄甘草饮子。滋液缓下。 知母散：缓下泄热生津。 消中之症，古法多取调胃承气，其义溯出《伤寒论》，刘完素《素问玄机原病式．六气主病。火类》论消渴治法时说；“故仲景言，伤寒里热太甚而胃中干涸烦渴者，急下之，救其胃气，方用甘草、大黄、芒硝，大寒之药，谓之调胃承气，达其原理也，无非是取义急下存阴救胃之意”。但伤寒胃家实烦渴与消中烦渴，胃火虽同，病本却异。中消之证火旺肠中未必燥矢，所以烦渴者乃肠中坚燥(燥热)下法非取攻下燥矢，乃取泄通火郁，故承气汤唯壮实便秘者可暂时用之以通府泄热，不可太过，否则易致泄伤脾胃阴津。《仁斋直指方论》说消证是；。虚热不可大攻，热去则寒起。。明。方隅《医林绳墨．消渴》谓。。切不可投大寒大冷之药，而使脾胃愈伤。，指的就是这种情况。 又，中消之火，其来有渐，乃素蕴之火，积渐之热，是一种慢性疾病。汤剂大量急攻，多有不宜，清．李用粹《证治汇补。消渴》也说；“上消中消，治之太急，久成中满之证。，可见，中消病，虽然消谷善饥，状着实证，但大剂寒凉急攻，甚非所宜。河间有见得此，故其顺气散，改用小承气为散剂，仅取。微利为效。。大黄甘草饮子则取大黄与大豆同煮三五时为襁稠，水少更添…．一，亦取久煎缓其药性。(注。缀，音降，去音，意粘、浓。) 知母散则清胃生津中结合攻下火郁，凡煮散轻剂，亦取缓攻。 至于肾水不濡，肠枯液燥，燥矢不行则非此所能治了。 (2)火旺伤阴， ， 胃火消烁一一胃阴耗伤一一津不上输、肺气萧索一一前证(主证)日久，知饥少食，或兼鼻燥咽干、唇焦，干咳少痰，胸闷气短，苔薄，质红而干 脉细数一一清养肺胃 (清火兼养阴)一一竹叶石膏汤，生津甘露饮。 胃火中消，久则阴无不伤之理。胃阴伤耗，火气未消，故中消证久，药忌苦寒，当用甘凉养胃以复阴气，竹叶石膏汤，清热养胃之正治。《丹溪心法。消渴》云，。三消不可用半夏。，以其性燥，用时可减去，加知母(当然非绝对不可用，当有痰湿时仍当用之)。为清热养胃之治。生津甘露饮(加竹叶)《宣明论方》、《卫生宝鉴》称麦冬饮子，主治。膈消，胸满烦心津液燥少短气。，乃治肺胃气阴不足，虚火犹炽之方，故在清热生津之外，兼用参、麦、味、地，兼滋补上下以救中焦，较之竹叶石膏汤，更为惬合。 (3)阴气已虚、胃火尚烁； 胃火一一津燥阴伤一一阴伤及气一一阴气两虚、胃火未消一一前证未解、兼见头昏体倦、劳作无力，休息后少差，面色萎黄，或食后腹胀，脉弱，或右关独弱一一益气和阴、兼清胃热一一中消黄芪汤(益气清热)，竹叶黄芪汤(补气血清胃火)。 中消火烁津伤、阴虚及气，气失化源，治当益气和阴，兼清胃火。中消黄芪汤在白虎汤清热基础上，加益气化阴的竹叶，清心和胃之中，有兼养气阴之用。竹叶黄芪汤中有竹叶石膏汤之清胃，黄芪、人参、四物汤补气滋血。清。程曦等《医家四要。消渴无火不生》治消渴总用此方加减，乃治疗消渴证气血虚、胃火尚盛，故用药法度如此。 唯此时胃气已伤，用药当用养脾扶胃，必得气复津回阴生而胃火可退，不可用苦寒大凉之品。若火势已退，当转照以下各条治法，减去凉飈清风、转施甘淡养胃。 (4)胃火已戢，阴气难复； 胃火一一伤阴耗气(壮火食气)一一气虚火戢(气不足便是寒)一一兼证未消，而饥不能食，纳谷减少，渴而少饮，多食脘胀，便结，苔薄，质光，脉细弱一一甘淡养胃、凉润生津一一除烦养胃汤(清和肺胃)，天花散、又名玉泉散(滋阴生津)、五阴煎(补脾和阴)。 消中既久，火烁阴虚，阴津虚久则气失化源，故气阴既虚则火势顿衰。此时，苦寒碍胃固禁，甘凉亦勿过投，要取益气和阴、甘淡养胃较好，丹溪玉泉丸则益气化阴、甘酸滋津更好。除烦益胃汤清和肺胃、甘淡和中，便于常服。若脾气兼伤，大便溏泻，则五阴煎实脾养胃，较为惬合。 (5)津枯肠燥，阴虚便难。 阳明火结一一伤阴一一肠液干燥一一大便不通(水乏舟停)一一滋阴增液、通便泄热一一增液承气汤。 凡消中日久，阴津伤耗之余，肠中液燥，下之不通，或屡下屡结，当用增水行舟。结粪即通，不可更用硝黄。可以继用增液汤，以补药之体，作泻药之用。当知此燥结是阴液不足所致，未可见燥便下，屡下屡结，屡结屡攻。 (8)胃火乘肺。 胃火消中一一胃阴消烁一一阴不制阳，火炎灼肺一一症候先见中消善饥，次伴上消干渴等症(以中为主)一一清胃火以泻肺热一一方如白虎加人参汤、生津甘露饮、麦冬饮子等。甚攻下泄热以安肺胃者如调胃承气、宣白承气汤。宣白承气兼有清肃肺胃之效。 （7）．胃热下传。 胃火中消一一胃阴耗损，火延下焦一一中下合消一一兼清中下以保水源一一生地八物汤。 ' 中消胃火消烁，阴不制阳，每易上炎下灼。炎上之热烁肺，形成肺胃火燔，．中上合消。当参肺胃火势以及二经气阴伤耗的程度，选用清胃肃肺、养阴生津，益气诸方，消息为治。一般而言，火旺之候多起于中，还应清胃养胃为先着．下灼之热引动相火灼阴，清胃之中当合泄相火以安肾，肾不伤则水可上救燎原之胃。生地八物汤中，芩连清胃火、知柏丹皮清相火，麦地山药养五脏之阴，其治疗重清热。虽病势重在下焦，肾虚则非此所宜，而当以滋肾为本了。 (8)胃热挟湿、津气不输： 肥美湿热一一律不输转一一口干、善食而疲(热蕴中焦)、自汗、渴饮(津不上输)大便结燥、小溲频数、苔腻、质红、脉濡数一一清胃泄热、结合疏中升津一一兰香饮子，一名甘露膏(《兰室秘藏》)。 素啖肥美、甘味，脾胃湿热内生，阻障正常气化，故生消渴之疾。清．。张志聪《侣山堂类辨。消渴论》。。有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者。人但知以凉药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒……以燥脾之药治之，水液上升即不渴矣。，所以，对肥甘生热，挟湿滞脾之证，单纯凉遏清滋，非其所宜，要在清热之时结合清香悦脾，借燥睥升清以止肺燥之渴，但应苦辛合化、清化并用，不过用苦温，致犯化燥助火之禁。 2。脾胃气衰、谷精不守， 症状及分析： 消渴饥不能食或虽能食稍饥则馁，怔忡不安一一脾胃气馁，不能运化或食不化为气。 渴饮不多，多饮则肿一一脾不化精之渴，求救于饮，而饮入不运，辄作肿胀。 溲清而甘一一谷精不守，流为死气。 体疲乏力一一脾虚、四肢肌肉失养，无气以动。 大便溏一一脾气不运，水精不摄。 舌淡、脉弱一一气虚脾弱。 治法。益气摄精。 方药；白术散。 方解： 方中四君子汤补脾益气，葛根升津止渴，木香、藿香祛除陈腐之气。 “仁斋用本方加五味、柴胡，治消渴不能食”(《医门法律。消渴论》)，亦取其升清气，摄脾精。考洁古中消治法，能食而渴者，白虎加人参汤，不能食而渴者，钱氏白术散倍葛根。 15.白术散; 方剂来源 宋。<全生指迷方分。又名么全生}白术散。 组成与用法 白术30克 橘皮15克 大腹皮15克 茯苓15克生姜15克 上药共研细末。每服6克，米饮送下。亦可用饮片作汤剂水煎服， 各药用量可酌减。 功效与主治 功能健脾利水消肿。主治妇女妊娠、脾虚浮肿 现代临床 常用以治疗妊娠期水肿，也用于治疗羊水过多等病症。 《医林绳墨．消渴》；“中消初起，调胃承气汤，久则参苓白术散。，。三消者，当以白术散养脾生津为主，或用五味、参、麦，地黄、天花粉之类……，切不可投大寒冷之药，而使脾阴愈伤也。。 当中消久病，气阴转衰，或过用大寒、或攻下之品，失缓急之制，以致上热未除、中寒复起，中气受伤，脾精不摄，则津液不生，四脏失养，病转不能食，或有满胀(虚胀)之患。此时当要养脾益气、摄气生津。此时倘仍寒凉戕贼中气，难免变生肿胀而犯虚虚之误。故健脾之法，在三消证后期也是十分重要的一种治法。历代医家也都赋予足够的重视。兹再举一二略示之。如； 16.四君子汤; 人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 生姜3片 红枣3枚 1.呕吐者，加半夏、陈皮等以降逆止呕； 2.胸膈痞满者，加枳壳、陈皮等，以行气宽胸； 3.畏寒腹痛者，加干姜、附子等以温中散寒； 4.心悸失眠者，加再酸枣仁以宁心安神。 《仁斋直指方论．消渴》认为。。消渴之证候…．”治法总要服真料参苓白术散，可以养脾自生津液”。 清．李用粹《证治汇补。消渴》。。五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化，故参苓白术散为收功之神药也。o又。。若脾胃气衰，不能交媾水火，变化津液而渴者，参苓白术散”。 ． ' 不过，应该注意的是。消渴证健脾务在生津摄气，只宜甘淡养胃、升清益气，不可用苦燥之法，且便依据病情酌加酸甘化阴之品，如乌梅、五味、人参、麦冬、花粉、地黄之类，以调摄阴阳，养阴生津。 ． 变证：挟有火或兼下消证者，要须在各型本证中，特重本法养胃、益气、摄精，不可忽也。 总之，中消之候颇为常见，病在脾胃，以胃火为多见。初起年壮，善饥消谷，不无实证。古称二阳结谓之消，其证候以善食消瘦为主证，治法以清泄阳明之热为主，热甚燥结也，酌用斧底抽薪之法。但应注意，攻下之用意在于通泄火郁，宜重剂轻投，缓下泄热，不可责效于下，以冀捷效。但是?肖渴本证多虚，急攻峻下，去火泄热，气阴随耗，其燥愈增，随即复结。清。喻嘉言《医门法律．消渴论》。。中消之火，竭泽之火也，下之则愈伤，言外之意是说消渴中消之壮火食气，久则气阴两伤，虚火内燔，不可用下实之法，当用资生增液以濡通坚燥。 清火不宜过用苦寒，苦寒太过亦能化燥，且能败胃索气。大法总以甘凉濡润，甘淡养胃为宗旨。阴伤及气者，当注意气阴兼顾，俾气复而阴津自生，火势自戢。喻嘉言说；。消渴之患，始于微而成于著，始于胃而极于肺肾”(《医门法律。消渴论》)，盖肺居上而畏火，中消火性上炎，则善食而渴，中上合消。水为火之对，火胜则水竭，而相火下动，肾阴消烁，中下合消。治法各宜兼治与。防微杜渐”，绝其传化之机， 这是消中治胃之大法。 中消证初起有胃火，后亦多虚，固非独借清滋所能济。后期病深，多见脾胃已虚，而口渴能食等症仍存，或竟不能食的，则此时口渴乃脾虚不能正常输送敷布津液的结果。《医贯。消渴论》说；。脾胃既虚，不能敷布其津液故渴，其中纵有能食者，亦是胃虚引谷自救。。然则此时病机巳由有火变为气虚(由实转虚)。脾不能运化水谷精微，则肾既无所贮藏，又无所填补，必至素蕴水精，亦竭绝尽输于下，而成土崩瓦解之局。所以中消证中用白术散益气摄气，实为平复中上，以保护肾精，使消证不传诸肾之一大要法，且为临床所常用。 消渴本证治分类筒表 ┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥热伤肺 ┃ 烦渴多饮，尿多舌赤，苔薄黄， ┃ 清热润燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脉数 ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饥，口渴多饥溲数，形体 ┃ 清胃，润燥 ┃ 白虎汤 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黄燥、脉滑实有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃气虚 ┃ 消饥、饥不能食或虽能食，稍饥 ┃ 益气摄精 ┃ 白术散 ┃ ┃ ┃ ┃ 则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼肿，便溏、舌淡、脉弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 肾虚火亢 ┃ 尿频多，口干，腰膝酸软，尿浑 ┃ 滋阴固肾 ┃ 左归饮 ┃ ┃ ┃ ┃ 浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌红、脉细数 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 阴虚及阳 ┃ 小便多，甚至饮一溲二，尿清如水， ┃ 引火归元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或见浑浊如膏、口渴少饮、面色 ┃ 蒸腾水气 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脉沉细 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼证 ┃ 痈疽 ┃ 经络不利、血气壅滞 ┃ 清热解毒 ┃ 五味消毒饮、黄芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益气解毒． ┃ 六一汤、犀黄丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 肿胀 ┃ 土不制水、转输无力 ┃ 实脾利水 ┃ 参苓白术散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聋、盲 ┃ 肝肾精耗 ┃ 滋养肝肾 ┃ 杞菊地黄丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━ 三、分证论治 1．燥热伤肺 证候口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，神倦自汗，舌红苔黄、脉洪数。 证候分析五志过极，心火炽炎，移热于肺，或嗜食肥甘酒类，胃热上乘于肺，或下源肾水亏乏，不能制火，火势上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥热所伤而无力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，则溲多尿频；津液不能上承，故口舌干燥，烦渴多饮；壮火食气，燥热伤津耗气，故见气短乏力，神倦自汗；舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。 治法清燥益阴。 方药运用 （1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。 方中桑叶苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥热，二者合用清泻肺胃燥热，治其致病之源，且清中有宣，清中兼润，用为君药；阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液，同为臣药；杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥，人参、甘草益气和中而培土生金，共为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药合用，甘凉滋润之中，肺胃燥热得以清宣，气阴得复。 (2)加减烦渴甚者，加天花粉、石斛；热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等；痰多加贝母、瓜蒌。 (3)临证参考上消之症，多为心热移于肺，故在润肺同时需兼清心火。热极甚者，可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者，可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者，可用鲜生地煎汤代茶，或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者，可选二冬汤；偏气虚者，可选用生脉散合黄芪饮子；气阴两虚者，予生脉散并加重人参用量。 17.清燥救肺汤; 经霜桑叶9克 煅石膏7.5克 甘草3克 炒胡麻仁3克（研人参2.1克 杏仁2.1克真阿胶2.4克 炙枇杷叶1片 麦冬3.6克 1.痰多，加贝母 、瓜蒌． 2.血枯加生地． 3.热甚加犀角，羚羊角、牛黄。 5.人参改用西洋参更佳。 加减： 1. 烦渴甚者，加天花粉、石斛； 2. 热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母； 3. 口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等； 4. 痰多加贝母、瓜蒌。 临证参考上消之症，多为心热移于肺，故在润肺同时需兼清心火。热极甚者，可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者，可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者，可用鲜生地煎汤代茶，或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者，可选二冬汤；偏气虚者，可选用生脉散合黄芪饮子；气阴两虚者，予生脉散并加重人参用量。 2．肺胃燥热 证候烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，呼出气热，舌苔黄燥，脉洪大。 证候分析饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，肺热伤津，津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴引饮；饮入虽多不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿多而混黄；胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃热过盛则消谷善饥；肺胃燥热上浮，故见呼出气热；舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。 治法 清热生津。 方药运用 (1)常用方 白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清泻肺胃，止渴除烦，用以为君；知母苦寒质润，助石膏清泄肺胃之火而润燥养液，用以为臣；更加人参甘温补中益气，救阴滋燥而养生气之源，粳米、甘草调中和胃，培养津液之本，缓君臣药物之寒性，共以为佐药；甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用，一清一补，清泻火热之中兼可益气养阴，治标而不忘固本扶正 18.白虎加人参汤; 知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人参9克 加减： 1. 热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大； 2. 消谷甚者，可适当加重甘草用量； 3. 渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。 (2)加减热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大；消谷甚者，可适当加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 (3)临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。 3．脾胃气虚 证候 口渴欲饮，纳少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脉细弱。 证候分析燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，脾失健运，谷气下泄从大便出而便溏，津液不能上输，则口渴欲饮；脾胃失健运之职，水谷不化精微而尽为糟粕，清阳精微不得实四肢布周身，则倦怠神靡，消瘦乏力；气虚血弱则舌淡苔白，脉细弱。 治法 健脾益气。 方药运用 (1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。 方中以人参甘温健脾益气为君；以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣；佐以木香行气助运，葛根升发清阳并助运化，止泻并可生津止渴；甘草甘温调中为使。全方合用，甘平益气健中并助运止泻，使清阳得升，精微得布，不寒不燥，无耗气伤阴之弊。 (2)加减纳少便溏明显者，加山药、莲子肉；气虚甚者，人参加量，或加黄芪、五味子；气阴两伤者，可加沙参、玉竹、黄精等。 (3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时，不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂，以免重伤脾胃，犯虚虚之戒。此外，温热补品亦不宜用，以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。 消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外，临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱，气阴两伤，阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病，每以毓阴清热，益气健脾为大法，以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中，增液汤有养肺胃肾三脏之阴液，清上中下三焦燥热之功；生脉散具益气生津敛精之效；又以黄芪配山药，气阴兼顾，收健脾益气生津，补肾涩精止遗之功；苍术配玄参，互制其短而用其长，健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用，集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉，临床用之每多效验。 19.七味白术散; 人参7.5克 白术15克 白茯苓15克 藿香叶15克 木香6克 甘草3克 葛根15克（ 渴者加至15－30克） 加减： 1. 纳少便溏明显者，加山药、莲子肉； 2. 气虚甚者，人参加量，或加黄芪、五味子； 3. 气阴两伤者，可加沙参、玉竹、黄精等。 临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时，不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂，以免重伤脾胃，犯虚虚之戒。此外，温热补品亦不宜用，以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。 消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外，临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱，气阴两伤，阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病，每以毓阴清热，益气健脾为大法，以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中，增液汤有养肺胃肾三脏之阴液，清上中下三焦燥热之功；生脉散具益气生津敛精之效；又以黄芪配山药，气阴兼顾，收健脾益气生津，补肾涩精止遗之功；苍术配玄参，互制其短而用其长，健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用，集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉，临床用之每多效验。 4．湿热中阻 证候 口渴而不多饮，似饥而不欲多食，口苦粘腻，脘腹满闷，苔黄厚腻，脉濡缓。 证候 分析消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，则似饥而不欲食，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。 治法 清热化湿。 方药运用 (1)常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黄芩苦寒燥湿泄热，滑石甘淡寒以清热利湿，二者共为君药；茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热，共为臣药；佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用，清、化、利共旋，则中焦阻滞之湿热得以分消，温燥苦寒互制偏性，无伤阴助热或伤阳助湿之弊。 20.黄芩滑石汤; 黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁 加减： 1. 热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根； 2. 湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香； 3. 兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。 临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃，脾虚湿阻，郁而化热，湿热交阻，伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当，致脾愈虚而湿愈阻，湿郁化热，不仅伤阳耗阴，且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱，用药宜化湿而不过燥伤阴，清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止，及时调整治法，因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。 湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者，治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。 阴虚而见湿热内阻者，往往易致气滞血瘀证并见，治疗除清热化湿外，理气活血、养阴通络之品，如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。 (2)加减热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根；湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香；兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。 (3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃，脾虚湿阻，郁而化热，湿热交阻，伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当，致脾愈虚而湿愈阻，湿郁化热，不仅伤阳耗阴，且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱，用药宜化湿而不过燥伤阴，清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止，及时调整治法，因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。 湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者，治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。 阴虚而见湿热内阻者，往往易致气滞血瘀证并见，治疗除清热化湿外，理气活血、养阴通络之品，如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。 5．肠燥伤阴 证候多食易饥，口渴引饮，大便燥结，舌红少津，苔黄干燥，脉实有力。 证候分析长期饮食不节，过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠，耗灼津液，故口渴引饮；津液既亏，肠道失润，则大便燥结不通；胃热过盛致多食易饥，食滞胃肠，更耗津液，故大便干结，燥实结于里；舌红少津，苔黄而燥，脉实有力为热盛津伤，腑实内结之征。 治法滋阴通腑。 方药运用 (1)常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。 方中玄参味甘咸微寒，壮水制火启肾水上承而通二便，麦冬、生地甘寒养阴润燥，三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功，共用为主药；辅以大黄清热泻火，荡涤肠胃糟粕，芒硝软坚以攻下，共为辅药。合用共奏增液润燥，泻热通腑之功。 (2)加减燥渴甚者，加生石膏、天花粉；大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。 (3)临证参考肠燥伤阴，腑实内结者，应急下存阴，及时果断选用上方。同时注意，腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云：“中消用承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之尤可；若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，……若误用承气下之，则危不旋踵。”此外，若大便艰涩而不燥实，脉数而虚者，则病属脾气阴不足，治疗宜用黄芪汤加味以增液补气，药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。 21.增液承气汤; 玄参30克 麦冬24克 细生地24克 大黄9克 芒硝4.5克（包） 加减： 1. 燥渴甚者，加生石膏、天花粉； 2. 大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。 临证参考肠燥伤阴，腑实内结者，应急下存阴，及时果断选用上方。同时注意，腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云：“中消用承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之尤可；若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，……若误用承气下之，则危不旋踵。”此外，若大便艰涩而不燥实，脉数而虚者，则病属脾气阴不足，治疗宜用黄芪汤加味以增液补气，药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。 6．肝肾阴虚 证候尿频量多，浊稠如膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。 证候分析肝主升发、疏泄，肾主封藏，寓元阴元阳。肝肾阴虚，肝疏泄过度，肾固摄失常，封藏失司，水谷精微直趋膀胱，故尿频尿多，浊稠如膏，多梦遗精；腰为肾之府，膝为筋之府，为肝所主，肝肾精亏则腰膝酸软无力，精血亏虚不能濡润清窍，故目干耳鸣；水谷精微不能营贯于肌肤，故皮肤干燥而瘙痒；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。 治法 滋补肝肾。 方药运用 (1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。 方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君；山萸肉酸温补肾养肝，收涩精气，山药甘平补益脾阴且益肾坚阴，共为臣药，合君药以滋肾、养肝、益脾，切中本病病机；以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火，共为佐使，以泻助补，清泻诸虚郁之火，以坚肾阴，固开合，与君臣合用，于泻中求补补不助邪，相得益彰22.六味地黄丸; 山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克 1.阴虚而火盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功； 2.兼纳差腹胀者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 加减： 1. 阴虚火旺甚者，加知母、黄柏； 2. 骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲； 3. 多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎； 4. 阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝； 5. 阴虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。 临证参考本证患者病情较重者，先用汤药调理，待病情控制后，再改用丸剂。伴有气虚者，应加人参、黄芪；下焦阴虚，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黄丸合生脉散加减，下焦阴虚，热犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以阴虚为本，燥热为标，治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时，加用党参、白术、黄芪、山药，均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者，并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等，酸甘化阴生津补液，且能除虚热。 肝肾阴虚患者，临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻，另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时，于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。 (2)加减阴虚火旺甚者，加知母、黄柏；骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲；多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎；阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝；阴虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。 (3)临证参考本证患者病情较重者，先用汤药调理，待病情控制后，再改用丸剂。伴有气虚者，应加人参、黄芪；下焦阴虚，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黄丸合生脉散加减，下焦阴虚，热犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以阴虚为本，燥热为标，治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时，加用党参、白术、黄芪、山药，均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者，并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等，酸甘化阴生津补液，且能除虚热。 肝肾阴虚患者，临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻，另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时，于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。 23.玉女煎 石膏15～30克 熟地9～30克 麦冬6克 知母5克 牛膝5克 1.火盛者，可加山栀子、地骨皮。 2.血分热盛，齿衄出血量多者，去熟地，加生地、玄参。 请根据具体病情，结合上面的提示进行加减。 7．阴阳两虚 证候 饮多溲多，尿频浊稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑无华，畏寒肢冷，四末欠温，手足心热，或阳痿早泄，舌质淡苔薄，脉沉细弱。 证候分析 消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰败之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。 治法 养阴温阳。 ’ 方药运用 (1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。 本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴，用为君药；山药补脾肾益精，山萸肉补肝肾固精，肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳，共为臣药；丹皮泻火行瘀，泽泻、茯苓利水泄浊，为佐使药。诸药相伍，温而不燥，补而不滞，水火得养，相得益彰，共成阴阳双补之代表方。 (2)加减腰酸软甚者，加杜仲、牛膝、续断；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河车；面容憔悴，黧黑无华者，加何首乌、枸杞子、骨碎补；大便溏泄者，加补骨脂、益智仁。 (3)临证参考本证多见于消渴病后期，病情多危重，且常常有并发症出现，治疗时须注意并发症的情况，并及时予以积极治疗。 消渴病之阴阳两亏者，用金匮肾气丸，一般是以少量附桂，微微生火即生肾气也，且桂附入大队濡润阴柔之剂中，可行其滞，并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者，应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂，冀先挽其颓势，再议其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兑入，不可火煎)，鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服)，黑附块18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g大山参12g，巴戟天9g，破故纸9g，覆盆子9g，金樱子9g，野于术15g，山药30g，芡实30g，炙甘草9g 24.金匮肾气丸; 山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎） 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 加减： 1. 腰酸软甚者，加杜仲、牛膝、续断； 2. 畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河车； 3. 面容憔悴，黧黑无华者，加何首乌、枸杞子、骨碎补； 4. 大便溏泄者，加补骨脂、益智仁。 临证参考本证多见于消渴病后期，病情多危重，且常常有并发症出现治疗时须注意并发症的情况，并及时予以积极治疗 消渴病之阴阳两亏者，用金匮肾气丸，一般是以少量附桂，微微生火即生肾气也，且桂附入大队濡润阴柔之剂中，可行其滞，并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者，应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂，冀先挽其颓势，再议其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兑入，不可火煎)，鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服)，黑附块18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山参12g，巴戟天9g，破故纸9g，覆盆子9g，金樱子9g，野于术15g，山药30g，芡实30g，炙甘草9g。 3.下消证： 肾虚火旺，精髓枯竭，引水自救，随即溲下，小便稠浊如膏。 (三)下消 1．消伤肾阴，阴虚火旺 症状及分析。 尿频量多一一肾虚失约。 口干舌燥一一阴虚津燥。 腰膝痠软一一肾虚外府失养。 尿甜、浑浊如脂膏一一肾虚不摄、水津下泄。 或兼烦躁遗精、失眠、舌红、脉细数一一肾中阴亏火旺。 治法。滋阴固肾。 方药，左归饮、六味地黄丸。 25.左归饮; 熟地9－30克 山药6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克 26.六味地黄丸; 山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克 1.阴虚而火盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功； 2.兼纳差腹胀者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 加减： 1. 阴虚火旺甚者，加知母、黄柏； 2. 骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲； 3. 多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎； 4. 阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝； 5. 阴虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。 临证参考本证患者病情较重者，先用汤药调理，待病情控制后，再改用丸剂。伴有气虚者，应加人参、黄芪；下焦阴虚，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黄丸合生脉散加减，下焦阴虚，热犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以阴虚为本，燥热为标，治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时，加用党参、白术、黄芪、山药，均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者，并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等，酸甘化阴生津补液，且能除虚热。 肝肾阴虚患者，临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻，另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时，于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。 ①方解， 下消之证，肾阴不足为多见。肾虚之中，当辨有火无火，一般来说，凡阴虚生内热，自以肾中阴虚火旺最为常见。左归饮中，山药(宜多用)养脾阴摄精微，佐以山茱萸补肾固精，以固封蛰之本，熟地、枸杞补肾滋液，茯苓、甘草，甘淡育阴泄热。共奏补肾精，摄固之效，是为平补肾阴之剂。如火旺者去枸、甘之滞补，合丹皮、泽泻通利泄热，便为六味地黄丸的清补并行。 (2)加减法。导引入肾，加牛膝、车前子为使。火旺甚者，加知母、黄柏泄热坚阴，热去则阴能守。气虚者，加人参、黄芪益气。气阴不足者，加生脉散兼补金水之气。小便混浊者，加益智、桑螵蛸、五味子固摄涩精。 变证。 (1)虚火刑金， 、 下消伤肾一一阴虚火亢(相火)一一虚火上炎、浮游于肺一一上证兼见气短、潮热、咽燥、干咳、骨蒸盗汗、颧赤、或咳嗽咯红一一滋水清金一一六味地黄丸合生脉散、麦味地黄丸、生地黄饮子。 凡肾阴不足，每易虚火浮游上炎灼肺，成肺肾阴虚，上下合消之证。当滋肾阴以引火下行，再用滋肺金，以清上热而资化源。六味生脉合用之义仿此。轻者可用麦味地黄丸。上二方治重在肾．生地黄饮子在滋养肺肾阴津方中加用枳壳，泽泻疏导大肠、膀胱府中之热，以导引浮游心肺之火下行，是犹六味中之丹皮，泽泻也。《证治汇补》方去黄芪、枳壳、泽泻，加茯苓，所治略同。 此与上消变证(金水两虚)相互参考，其微别在标本少异。肾虚火浮者，滋肾固下为主，清上养肺为辅，多需兼用引热下行之药，对由上热及下，病势尚属上消者则以养阴清肺为主。唯消证上轻而下重，对于滋肾，尤当汲汲，不可忽视 27.麦味地黄丸; 山萸肉12克 山药6克 熟地12克 丹皮3克 泽泻3克 茯苓6克 五味子7.5克 麦冬7.5克（去心） 28.生地黄饮子; (2)火犯阳明， 肾中阴虚火亢一一热犯阳明一一兼见中焦形证、烦热干渴、消谷、头痛牙疼、脉浮 滑、洪大一一滋肾之中、兼清胃热一一玉女煎加减。 阴伤火灼，水亏火胜，少阴不足，阳明有佘，气阴两燔，玉女煎兼清少阴阳明，滋肾降火。多汗而渴者加五味，小便不清加泽泻，金水两伤，因精损气加人参。 本型重在治肾火浮越，故重滋肾降火。如中消下传，则专重安肾(--类当互参)。 （3)肾精不固。 肾精不固一一精气随火下泄一一小便如膏…清滋中当加意固肾一一玄菟丹。 '消渴小便消利精微，固摄肾精之法，亦所常用，常配合补肾、滋阴、清热诸法中用之以收功效，故亦不可忽略。玄菟丹，《证治要诀》常用之。《景岳全书．消渴》治法用秘元煎、固阴煎、苓术菟丝煎等，均寓此意。以上三方，秘元煎兼主心脾，固阴煎偏主肝肾，苓术菟丝煎偏主脾肾，皆以摄涩为宗旨，可供参考。 阳虚 }精耗一一因精虚损气一一气不摄精(无火，一一阴虚火旺诸证巳消，只见肾气火旺， 不足之象一一补精益气一一左归饮、大补元煎。 凡下消肾阴不足，久利伤精，或阴虚火旺，火迫精消，久则也能导致精虚气耗(因精虚损气)，成为阴精虽虚，却无火证。治当补精益气，用左归饮或大补元煎出入。若不能挽回病机，便易转入阳虚气惫之候。左归饮平补肾精，大补元煎补肾精中，兼益气摄元，可以常用。 29.左归饮、 熟地9－30克 山药6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克 30.大补元煎 救本培元第一要方。 本方与后右归饮出入互用。 人参补气补阳以此为主，少则用一二钱，多则用一二两 山药炒，二钱 熟地补精补阴以此为 主。少则用二三钱．多则用二三两 杜{中二钱 当归二三钱，若泄泻者去之 山茱萸一钱，如畏酸吞 酸者去之 枸杞二三钱 炙甘草一二钱 水二钟，煎七分，食远温服。 2．阴虚及阳，火不蒸腾： 三消曰久 年老肾衰／阴精耗伤一一气随精耗、阴虚 、 房事不节， ' 气不化水一一下焦失约一一溲多。 及阳－－－命火失蒸 水不上腾一一上焦干燥一一口渴。 症状及分析。 小便频数，甚至饮一溲二一一肾气衰虚，不能约摄． 尿色清白如水一肾阳不化。 或见浑浊如膏－－…肾元下泄。 口渴少饮一一命门火衰，肾水亦虚，火衰不能蒸腾，水亏不可上升，以致上焦肺燥不润而渴。但以非火盛之焚灼，故虽渴不甚，饮入不多(清．何梦瑶《医碥》)。 面色黧黑憔悴一一阳惫色枯，面乏神采。 耳轮焦干一一肾气枯索，不能盈其分部。 浮肿或少尿一一阳虚气化不利． ' 或五更泄泻一一胃关不固。 腰膝瘦软一一气不温养肾之外府。 形寒肢冷一一阳不温养肢冷。 阳痿早泄一一命门火衰，阳事不举，精关不摄。 苔白滑、舌质淡嫩，有齿痕，脉沉细一一肾阳不足之象。 治法；引火归元，蒸腾水气。 方药。八味地黄丸《崔氏方》右归丸，右归饮、引火升阳汤。 方解。 崔氏易《金匮》肾气丸之桂枝为肉桂，方中熟地、山萸，补肾精以作升津之资本，又用丹皮、苓，泽，寓通利湿郁，以避其寒，用肉桂、附子蒸动阳气，成为一张水火阴阳平调之方。从原则上说，它对于阴虚及阳、阳气渐衰，虚热水湿残留内郁，戴阳上亢者较合适。临床上，当视阴阳水火之情形，灵活出入加减药量，有多向调节之功。右归既去丹皮、泽泻、茯苓之泄利，遂失通利之用，加上枸杞、牛膝、菟丝、杜仲，炙草(饮)，或更加鹿角胶、当归(丸)，成为温肾补虚之正方。对命门火衰、火衰于下、先天禀弱、劳欲太过等元阳不足，导致火衰不能化气，气虚不能化液者较合适。 ． 总之，三消证中，以下消病情最重，病变中心在肾，以虚证为多。多因年老体衰、久病，禀赋薄弱及劳欲过度引起 肾为水火之脏，五液皆生于肾，肾中元气是五脏六腑之本，十二经之根、呼吸之门，三焦之源。肾中水火平调则元气蒸动、水升火降津液上济则肺得之而不渴。胃得之而不饥，膀胱得之而气化、唯真水竭而真火衰，．则不能上输，于是肺虚而求救于水(引饮)，胃热而求救于食(善饥)，膀胱气机失摄而溲多浑浊，甘味，故肾虚水火不济的消渴最为常见。 下消既属肾虚，自当以补肾为主，由于精微随溲下泄，在补肾精的同时，当合用摄养之法。 。 消多火证，下消之火，多由阴虚。肾中阴不济阳，则火起于下，但此火为水中之火，滋其水则火自退，不可过用苦寒。阴虚火亢，龙雷之火浮游于上，也可能引起并发中上之消，前法中可酌配合养肺胃之剂。 壮火食气，气食少火，虚火之证，久则耗气，终必损阳。故治下消，温肾之法，亦不可废。盖消证后期，命火式微，水气不能蒸动上腾所致上焦失调之渴，病因无火引起，则其渴必不甚，饮亦不多，不如焚燎之火渴，引饮不止，且以阳虚火衰，故金寒水冷，肺气消索，所饮之水，无气以化，身中之津液亦无气以提摄，相并下趋，故饮一溲二(此对比合标之词，不是说大渴每饮必一斗也，《内经》。心移寒于肺，为肺消饮一溲二者，死不治”为据)，以区别于常见的火证消渴，治法。斧底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅(见《景岳全书》)，意谓滋阴温阳，并济水火，俾肾中生意盎然，水升然后上中枯燥得润而消渴可解，所谓。下得热而上不热”者此也。但用其法要阴中求阳，斯能阳敷阴沛，切勿一味温阳，致犯河间、子和所责“以热药治消”之误。 或谓《金匮》“肾气丸所治乃通常之渴，而非消证之渴，不可以'消渴，为名”(见清．何梦瑶《医砺、消渴》)，似亦过论。诚然，消渴热证十居八九，顾阴损及阳、两虚之候，亦有偶见。有是病即有是证，特别是晚期久弱重证。盖年老体弱之辈，消证以下消为病重，阴损及阳则尤重，病至于斯，固必诸虚叠见，故。阴消”之候，病例虽少，实为最重，此时必需并补、引火加薪，以冀渐图侥幸。否则阳尽阴消、死期至矣! 31.八味地黄丸; 山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎） 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 32.右归丸， 大怀熟地12克 炒山药6克 山茱萸4.5克 枸杞子6克 鹿角胶6克 菟丝子6克 姜杜仲6克 当归4.5克 肉桂3克（粉冲服） 炮附子3克（先煎） 1.如阳衰气虚，必加人参3－6克（焗服）； 2.如阳虚滑精，或带浊便溏，加酒补骨脂6克； 3.如飧泄肾泄不止，加北五味子6克、肉豆蔻5克； 4.如饮食减少，或不易化，或呕恶吞酸，皆吸虚寒之证，加炮干姜5克； 5.如腹痛不止，加吴茱萸3克； 6.如腰膝酸痛，加胡桃肉5克； 7.如阴虚阳痿，加巴戟天6克、肉苁蓉6克，或狗鞭一条。 33.右归饮 熟地9－30克 炒山药6克 山茱萸3克 枸杞子6克 炙甘草3－6克 姜杜仲6克 肉桂3克（粉冲服） 炮附子3－9克（先煎） 消渴本证治分类筒表 ┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥热伤肺 ┃ 烦渴多饮，尿多舌赤，苔薄黄， ┃ 清热润燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脉数 ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饥，口渴多饥溲数，形体 ┃ 清胃，润燥 ┃ 白虎汤 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黄燥、脉滑实有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃气虚 ┃ 消饥、饥不能食或虽能食，稍饥 ┃ 益气摄精 ┃ 白术散 ┃ ┃ ┃ ┃ 则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼肿，便溏、舌淡、脉弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 肾虚火亢 ┃ 尿频多，口干，腰膝酸软，尿浑 ┃ 滋阴固肾 ┃ 左归饮 ┃ ┃ ┃ ┃ 浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌红、脉细数 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 阴虚及阳 ┃ 小便多，甚至饮一溲二，尿清如水， ┃ 引火归元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或见浑浊如膏、口渴少饮、面色 ┃ 蒸腾水气 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脉沉细 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼证 ┃ 痈疽 ┃ 经络不利、血气壅滞 ┃ 清热解毒 ┃ 五味消毒饮、黄芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益气解毒． ┃ 六一汤、犀黄丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 肿胀 ┃ 土不制水、转输无力 ┃ 实脾利水 ┃ 参苓白术散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聋、盲 ┃ 肝肾精耗 ┃ 滋养肝肾 ┃ 杞菊地黄丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━ 三、分证论治 1．燥热伤肺 证候口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，神倦自汗，舌红苔黄、脉洪数。 证候分析五志过极，心火炽炎，移热于肺，或嗜食肥甘酒类，胃热上乘于肺，或下源肾水亏乏，不能制火，火势上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥热所伤而无力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，则溲多尿频；津液不能上承，故口舌干燥，烦渴多饮；壮火食气，燥热伤津耗气，故见气短乏力，神倦自汗；舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。 治法清燥益阴。 方药运用 （1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。 方中桑叶苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥热，二者合用清泻肺胃燥热，治其致病之源，且清中有宣，清中兼润，用为君药；阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液，同为臣药；杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥，人参、甘草益气和中而培土生金，共为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药合用，甘凉滋润之中，肺胃燥热得以清宣，气阴得复。 34.清燥救肺汤 经霜桑叶9克 煅石膏7.5克 甘草3克 炒胡麻仁3克（研） 人参2.1克 杏仁2.1克 真阿胶2.4克 炙枇杷叶1片 麦冬3.6克 1.痰多，加贝母 、瓜蒌． 2.血枯加生地． 3.热甚加犀角，羚羊角、牛黄。 5.人参改用西洋参更佳。 加减： 1. 烦渴甚者，加天花粉、石斛； 2. 热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母； 3. 口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等； 4. 痰多加贝母、瓜蒌。 (2)加减烦渴甚者，加天花粉、石斛；热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等；痰多加贝母、瓜蒌。 (3)临证参考上消之症，多为心热移于肺，故在润肺同时需兼清心火。热极甚者，可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者，可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者，可用鲜生地煎汤代茶，或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者，可选二冬汤；偏气虚者，可选用生脉散合黄芪饮子；气阴两虚者，予生脉散并加重人参用量。 2．肺胃燥热 证候烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，呼出气热，舌苔黄燥，脉洪大。 证候分析饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，肺热伤津，津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴引饮；饮入虽多不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿多而混黄；胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃热过盛则消谷善饥；肺胃燥热上浮，故见呼出气热；舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。 治法 清热生津。 方药运用 (1)常用方 白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清泻肺胃，止渴除烦，用以为君；知母苦寒质润，助石膏清泄肺胃之火而润燥养液，用以为臣；更加人参甘温补中益气，救阴滋燥而养生气之源，粳米、甘草调中和胃，培养津液之本，缓君臣药物之寒性，共以为佐药；甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用，一清一补，清泻火热之中兼可益气养阴，治标而不忘固本扶正 35.白虎加人参汤; 知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人参9克 加减： 1. 热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大； 2. 消谷甚者，可适当加重甘草用量； 3. 渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。 (2)加减热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大；消谷甚者，可适当加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 (3)临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。 3．脾胃气虚 证候 口渴欲饮，纳少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脉细弱。 证候分析燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，脾失健运，谷气下泄从大便出而便溏，津液不能上输，则口渴欲饮；脾胃失健运之职，水谷不化精微而尽为糟粕，清阳精微不得实四肢布周身，则倦怠神靡，消瘦乏力；气虚血弱则舌淡苔白，脉细弱。 治法 健脾益气。 方药运用 (1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。 方中以人参甘温健脾益气为君；以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣；佐以木香行气助运，葛根升发清阳并助运化，止泻并可生津止渴；甘草甘温调中为使。全方合用，甘平益气健中并助运止泻，使清阳得升，精微得布，不寒不燥，无耗气伤阴之弊。 (2)加减纳少便溏明显者，加山药、莲子肉；气虚甚者，人参加量，或加黄芪、五味子；气阴两伤者，可加沙参、玉竹、黄精等。 (3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时，不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂，以免重伤脾胃，犯虚虚之戒。此外，温热补品亦不宜用，以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。 消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外，临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱，气阴两伤，阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病，每以毓阴清热，益气健脾为大法，以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中，增液汤有养肺胃肾三脏之阴液，清上中下三焦燥热之功；生脉散具益气生津敛精之效；又以黄芪配山药，气阴兼顾，收健脾益气生津，补肾涩精止遗之功；苍术配玄参，互制其短而用其长，健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用，集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉，临床用之每多效验。 4．湿热中阻 证候 口渴而不多饮，似饥而不欲多食，口苦粘腻，脘腹满闷，苔黄厚腻，脉濡缓。 证候 分析消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，则似饥而不欲食，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。 治法 清热化湿。 方药运用 (1)常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黄芩苦寒燥湿泄热，滑石甘淡寒以清热利湿，二者共为君药；茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热，共为臣药；佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用，清、化、利共旋，则中焦阻滞之湿热得以分消，温燥苦寒互制偏性，无伤阴助热或伤阳助湿之弊。 (2)加减热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根；湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香；兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。 (3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃，脾虚湿阻，郁而化热，湿热交阻，伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当，致脾愈虚而湿愈阻，湿郁化热，不仅伤阳耗阴，且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱，用药宜化湿而不过燥伤阴，清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止，及时调整治法，因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。 湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者，治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。 阴虚而见湿热内阻者，往往易致气滞血瘀证并见，治疗除清热化湿外，理气活血、养阴通络之品，如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。 36.黄芩滑石汤; 黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁 加减： 1. 热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根； 2. 湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香； 3. 兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。 临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃，脾虚湿阻，郁而化热，湿热交阻，伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当，致脾愈虚而湿愈阻，湿郁化热，不仅伤阳耗阴，且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱，用药宜化湿而不过燥伤阴，清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止，及时调整治法，因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。 湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者，治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。 阴虚而见湿热内阻者，往往易致气滞血瘀证并见，治疗除清热化湿外，理气活血、养阴通络之品，如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。 5．肠燥伤阴 证候多食易饥，口渴引饮，大便燥结，舌红少津，苔黄干燥，脉实有力。 证候分析长期饮食不节，过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠，耗灼津液，故口渴引饮；津液既亏，肠道失润，则大便燥结不通；胃热过盛致多食易饥，食滞胃肠，更耗津液，故大便干结，燥实结于里；舌红少津，苔黄而燥，脉实有力为热盛津伤，腑实内结之征。 治法滋阴通腑。 方药运用 (1)常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。 方中玄参味甘咸微寒，壮水制火启肾水上承而通二便，麦冬、生地甘寒养阴润燥，三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功，共用为主药；辅以大黄清热泻火，荡涤肠胃糟粕，芒硝软坚以攻下共为辅药。合用共奏增液润燥，泻热通腑之功 37.增液承气汤; 玄参30克 麦冬24克 细生地24克 大黄9克 芒硝4.5克（包） 加减： 1. 燥渴甚者，加生石膏、天花粉； 2. 大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。 临证参考肠燥伤阴，腑实内结者，应急下存阴，及时果断选用上方。同时注意，腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云：“中消用承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之尤可；若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，……若误用承气下之，则危不旋踵。”此外，若大便艰涩而不燥实，脉数而虚者，则病属脾气阴不足，治疗宜用黄芪汤加味以增液补气，药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。 (2)加减燥渴甚者，加生石膏、天花粉；大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。 (3)临证参考肠燥伤阴，腑实内结者，应急下存阴，及时果断选用上方。同时注意，腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云：“中消用承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之尤可；若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，……若误用承气下之，则危不旋踵。”此外，若大便艰涩而不燥实，脉数而虚者，则病属脾气阴不足，治疗宜用黄芪汤加味以增液补气，药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。 6．肝肾阴虚 证候尿频量多，浊稠如膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。 证候分析肝主升发、疏泄，肾主封藏，寓元阴元阳。肝肾阴虚，肝疏泄过度，肾固摄失常，封藏失司，水谷精微直趋膀胱，故尿频尿多，浊稠如膏，多梦遗精；腰为肾之府，膝为筋之府，为肝所主，肝肾精亏则腰膝酸软无力，精血亏虚不能濡润清窍，故目干耳鸣；水谷精微不能营贯于肌肤，故皮肤干燥而瘙痒；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。 治法 滋补肝肾。 方药运用 (1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。 方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君；山萸肉酸温补肾养肝，收涩精气，山药甘平补益脾阴且益肾坚阴，共为臣药，合君药以滋肾、养肝、益脾，切中本病病机；以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火，共为佐使，以泻助补，清泻诸虚郁之火，以坚肾阴，固开合，与君臣合用于泻中求补，补不助邪，相得益彰 (2)加减阴虚火旺甚者，加知母、黄柏；骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲；多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎；阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝；阴虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。 (3)临证参考本证患者病情较重者，先用汤药调理，待病情控制后，再改用丸剂。伴有气虚者，应加人参、黄芪；下焦阴虚，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黄丸合生脉散加减，下焦阴虚，热犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以阴虚为本，燥热为标，治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时，加用党参、白术、黄芪、山药，均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者，并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等，酸甘化阴生津补液，且能除虚热。 肝肾阴虚患者，临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻，另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时，于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。 7．阴阳两虚 证候 饮多溲多，尿频浊稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑无华，畏寒肢冷，四末欠温，手足心热，或阳痿早泄，舌质淡苔薄，脉沉细弱。 证候分析 消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰败之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。 治法 养阴温阳。 ’ 方药运用 (1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。 本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴，用为君药；山药补脾肾益精，山萸肉补肝肾固精，肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳，共为臣药；丹皮泻火行瘀，泽泻、茯苓利水泄浊，为佐使药。诸药相伍，温而不燥，补而不滞，水火得养，相得益彰，共成阴阳双补之代表方。 (2)加减腰酸软甚者，加杜仲、牛膝、续断；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河车；面容憔悴，黧黑无华者，加何首乌、枸杞子、骨碎补；大便溏泄者，加补骨脂、益智仁。 (3)临证参考本证多见于消渴病后期，病情多危重，且常常有并发症出现，治疗时须注意并发症的情况，并及时予以积极治疗。 消渴病之阴阳两亏者，用金匮肾气丸，一般是以少量附桂，微微生火即生肾气也，且桂附入大队濡润阴柔之剂中，可行其滞，并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者，应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂，冀先挽其颓势，再议其余。38.施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兑入，不可火煎)，鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服)，黑附块18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山参12g，巴戟天9g，破故纸9g，覆盆子9g，金樱子9g，野于术15g，山药30g，芡实30g，炙甘草9g。 4.兼证治疗 (四)兼证治疗 查药方1 查药方2 1．痈疽。消渴兼痈疽、疮癣、痤痱等类，((千金》、《外台》，认病源》、认三消论》均有论述。 消渴致经络不利，血氧壅涩停滞，发为痈疽。初起毒热蕴营，宜清热凉血，方用五味消毒饮。病久气营两虚，宜解毒、益气、托脓，方用黄芪六一汤合犀黄丸。 五味消毒饮、清热解毒为重。黄芪六一汤用于益气解毒托脓。用犀黄丸为免其热气内攻。痈疽之发，当参考外科治法，但要注意顾及消渴本证。 ． 对有内热者，平时可常服忍冬丸，清热解毒，以资防范，且能止渴。忍冬丸《外科精要》用忍冬草根茎、花、叶皆可，不拘多少，入瓶内，以无灰酒浸，以糠火煨一宿，取出晒干，入甘草少许，辗为细末，以浸药酒打面糊丸如梧子大，每服50—100丸。 2。肿胀： 消渴而肿胀，为病情转重，《圣济总录》：“消病日久，能食者，末传脑疽背疮；不能食者，末传中满鼓胀，皆不治之证也”，并认为这是。饮水过度，内溃脾土，土不制水。所致。李东垣则认为这是对上中二消，治之太急，寒药伤胃所致。它说明脾肾衰败，特别是脾乏转输，水气泛渍，治当实脾制水以理虚。不可利水逐湿以致更陷其气(消渴本证治分类筒表 ┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥热伤肺 ┃ 烦渴多饮，尿多舌赤，苔薄黄， ┃ 清热润燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脉数 ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饥，口渴多饥溲数，形体 ┃ 清胃，润燥 ┃ 白虎汤 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黄燥、脉滑实有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃气虚 ┃ 消饥、饥不能食或虽能食，稍饥 ┃ 益气摄精 ┃ 白术散 ┃ ┃ ┃ ┃ 则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼肿，便溏、舌淡、脉弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 肾虚火亢 ┃ 尿频多，口干，腰膝酸软，尿浑 ┃ 滋阴固肾 ┃ 左归饮 ┃ ┃ ┃ ┃ 浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌红、脉细数 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 阴虚及阳 ┃ 小便多，甚至饮一溲二，尿清如水， ┃ 引火归元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或见浑浊如膏、口渴少饮、面色 ┃ 蒸腾水气 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脉沉细 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼证 ┃ 痈疽 ┃ 经络不利、血气壅滞 ┃ 清热解毒 ┃ 五味消毒饮、黄芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益气解毒． ┃ 六一汤、犀黄丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 肿胀 ┃ 土不制水、转输无力 ┃ 实脾利水 ┃ 参苓白术散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聋、盲 ┃ 肝肾精耗 ┃ 滋养肝肾 ┃ 杞菊地黄丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ 身水气宣泄，不可更逐)。 ． 3．雀盲，耳聋： 消渴久病，盱肾精耗，芣能上承其窍，宜滋补肝肾以盈润上窍，方用杞菊地黄丸，合羊肝丸。 杞菊地黄丸滋水清上，羊旰丸养血疏风，合用较好。 《三消论》，。夫消渴者，多变聋盲……”，上述治法，仅示概要，务须治疗本病，以防加剧，并参考耳目本科施治。 三、分证论治 1．燥热伤肺 证候口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，神倦自汗，舌红苔黄、脉洪数。 证候分析五志过极，心火炽炎，移热于肺，或嗜食肥甘酒类，胃热上乘于肺，或下源肾水亏乏，不能制火，火势上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥热所伤而无力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，则溲多尿频；津液不能上承，故口舌干燥，烦渴多饮；壮火食气，燥热伤津耗气，故见气短乏力，神倦自汗；舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。 治法清燥益阴。 方药运用 （1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。 方中桑叶苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥热，二者合用清泻肺胃燥热，治其致病之源，且清中有宣，清中兼润，用为君药；阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液，同为臣药；杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥，人参、甘草益气和中而培土生金，共为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药合用，甘凉滋润之中，肺胃燥热得以清宣，气阴得复。 (2)加减烦渴甚者，加天花粉、石斛；热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等；痰多加贝母、瓜蒌。 (3)临证参考上消之症，多为心热移于肺，故在润肺同时需兼清心火。热极甚者，可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者，可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者，可用鲜生地煎汤代茶，或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者，可选二冬汤；偏气虚者，可选用生脉散合黄芪饮子；气阴两虚者，予生脉散并加重人参用量。 2．肺胃燥热 证候烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，呼出气热，舌苔黄燥，脉洪大。 证候分析饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，肺热伤津，津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴引饮；饮入虽多不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿多而混黄；胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃热过盛则消谷善饥；肺胃燥热上浮，故见呼出气热；舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。 治法 清热生津。 方药运用 (1)常用方 白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清泻肺胃，止渴除烦，用以为君；知母苦寒质润，助石膏清泄肺胃之火而润燥养液，用以为臣；更加人参甘温补中益气，救阴滋燥而养生气之源，粳米、甘草调中和胃，培养津液之本，缓君臣药物之寒性，共以为佐药；甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用，一清一补，清泻火热之中兼可益气养阴，治标而不忘固本扶正。 ． (2)加减热甚者，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大；消谷甚者，可适当加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。 (3)临证参考本证为中上二消合见，治疗宜肺胃兼顾，一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃，防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功，必要时可加大用量。此外，治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时，切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。 3．脾胃气虚 证候 口渴欲饮，纳少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脉细弱。 证候分析燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，脾失健运，谷气下泄从大便出而便溏，津液不能上输，则口渴欲饮；脾胃失健运之职，水谷不化精微而尽为糟粕，清阳精微不得实四肢布周身，则倦怠神靡，消瘦乏力；气虚血弱则舌淡苔白，脉细弱。 治法 健脾益气。 方药运用 (1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。 方中以人参甘温健脾益气为君；以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣；佐以木香行气助运，葛根升发清阳并助运化，止泻并可生津止渴；甘草甘温调中为使。全方合用，甘平益气健中并助运止泻，使清阳得升，精微得布，不寒不燥，无耗气伤阴之弊。 (2)加减纳少便溏明显者，加山药、莲子肉；气虚甚者，人参加量，或加黄芪、五味子；气阴两伤者，可加沙参、玉竹、黄精等。 (3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时，不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂，以免重伤脾胃，犯虚虚之戒。此外，温热补品亦不宜用，以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。 消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外，临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱，气阴两伤，阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病，每以毓阴清热，益气健脾为大法，以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中，增液汤有养肺胃肾三脏之阴液，清上中下三焦燥热之功；生脉散具益气生津敛精之效；又以黄芪配山药，气阴兼顾，收健脾益气生津，补肾涩精止遗之功；苍术配玄参，互制其短而用其长，健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用，集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉，临床用之每多效验。 4．湿热中阻 证候 口渴而不多饮，似饥而不欲多食，口苦粘腻，脘腹满闷，苔黄厚腻，脉濡缓。 证候 分析消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，则似饥而不欲食，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。 治法 清热化湿。 方药运用 (1)常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黄芩苦寒燥湿泄热，滑石甘淡寒以清热利湿，二者共为君药；茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热，共为臣药；佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用，清、化、利共旋，则中焦阻滞之湿热得以分消，温燥苦寒互制偏性，无伤阴助热或伤阳助湿之弊。 (2)加减热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根；湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香；兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。 (3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃，脾虚湿阻，郁而化热，湿热交阻，伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当，致脾愈虚而湿愈阻，湿郁化热，不仅伤阳耗阴，且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱，用药宜化湿而不过燥伤阴，清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止，及时调整治法，因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。 湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者，治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。 阴虚而见湿热内阻者，往往易致气滞血瘀证并见，治疗除清热化湿外，理气活血、养阴通络之品，如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。 5．肠燥伤阴 证候多食易饥，口渴引饮，大便燥结，舌红少津，苔黄干燥，脉实有力。 证候分析长期饮食不节，过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠，耗灼津液，故口渴引饮；津液既亏，肠道失润，则大便燥结不通；胃热过盛致多食易饥，食滞胃肠，更耗津液，故大便干结，燥实结于里；舌红少津，苔黄而燥，脉实有力为热盛津伤，腑实内结之征。 治法滋阴通腑。 方药运用 (1)常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。 方中玄参味甘咸微寒，壮水制火启肾水上承而通二便，麦冬、生地甘寒养阴润燥，三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功，共用为主药；辅以大黄清热泻火，荡涤肠胃糟粕，芒硝软坚以攻下，共为辅药。合用共奏增液润燥，泻热通腑之功。 (2)加减燥渴甚者，加生石膏、天花粉；大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。 (3)临证参考肠燥伤阴，腑实内结者，应急下存阴，及时果断选用上方。同时注意，腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云：“中消用承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之尤可；若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，……若误用承气下之，则危不旋踵。”此外，若大便艰涩而不燥实，脉数而虚者，则病属脾气阴不足，治疗宜用黄芪汤加味以增液补气，药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。 6．肝肾阴虚 证候尿频量多，浊稠如膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。 证候分析肝主升发、疏泄，肾主封藏，寓元阴元阳。肝肾阴虚，肝疏泄过度，肾固摄失常，封藏失司，水谷精微直趋膀胱，故尿频尿多，浊稠如膏，多梦遗精；腰为肾之府，膝为筋之府，为肝所主，肝肾精亏则腰膝酸软无力，精血亏虚不能濡润清窍，故目干耳鸣；水谷精微不能营贯于肌肤，故皮肤干燥而瘙痒；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。 治法 滋补肝肾。 方药运用 (1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。 方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君；山萸肉酸温补肾养肝，收涩精气，山药甘平补益脾阴且益肾坚阴，共为臣药，合君药以滋肾、养肝、益脾，切中本病病机；以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火，共为佐使，以泻助补，清泻诸虚郁之火，以坚肾阴，固开合，与君臣合用，于泻中求补，补不助邪，相得益彰。 (2)加减阴虚火旺甚者，加知母、黄柏；骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲；多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎；阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝；阴虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。 (3)临证参考本证患者病情较重者，先用汤药调理，待病情控制后，再改用丸剂。伴有气虚者，应加人参、黄芪；下焦阴虚，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黄丸合生脉散加减，下焦阴虚，热犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以阴虚为本，燥热为标，治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时，加用党参、白术、黄芪、山药，均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者，并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等，酸甘化阴生津补液，且能除虚热。 肝肾阴虚患者，临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻，另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时，于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。 7．阴阳两虚 证候 饮多溲多，尿频浊稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑无华，畏寒肢冷，四末欠温，手足心热，或阳痿早泄，舌质淡苔薄，脉沉细弱。 证候分析 消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰败之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。 治法 养阴温阳。 ’ 方药运用 (1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。 本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴，用为君药；山药补脾肾益精，山萸肉补肝肾固精，肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳，共为臣药；丹皮泻火行瘀，泽泻、茯苓利水泄浊，为佐使药。诸药相伍，温而不燥，补而不滞，水火得养，相得益彰，共成阴阳双补之代表方。 (2)加减腰酸软甚者，加杜仲、牛膝、续断；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河车；面容憔悴，黧黑无华者，加何首乌、枸杞子、骨碎补；大便溏泄者，加补骨脂、益智仁。 (3)临证参考本证多见于消渴病后期，病情多危重，且常常有并发症出现，治疗时须注意并发症的情况，并及时予以积极治疗。 消渴病之阴阳两亏者，用金匮肾气丸，一般是以少量附桂，微微生火即生肾气也，且桂附入大队濡润阴柔之剂中，可行其滞，并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者，应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂，冀先挽其颓势，再议其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兑入，不可火煎)，鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服)，黑附块18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山参12g，巴戟天9g，破故纸9g，覆盆子9g，金樱子9g，野于术15g，山药30g，芡实30g，炙甘草9g。 其他治法 (一)简易单方 1．玉壶丸。栝蒌根、人参等分为末，蜜丸，梧子大，每服30丸，麦门冬汤下，止渴益气生津。 2。黄连研末，入猪肚内，蒸烂，捣如梧子大，饭饮下。清热止渴。 3．黄连250克，栝蒌根250克，为末，生地黄汁丸，梧子大，每牛乳下50丸，日二服。养阴清热止渴。 4．黑豆(炒)、天花粉等分为末，面糊丸梧子大，每黑大豆汤下70丸，日二次。清热生津，治肾虚消渴。 5．晚蚕砂，焙干，每用冷水下6克。或用玉米须、晚蚕砂各30克，水煎服。如入鲜芭蕉根120克更好，连服半个月。清热止渴降糖。 6。蚕茧工。个，山药30克，玉米须(玉米芯亦可)、知母，薏米根、地骨皮各15克，水煎服．每日一剂，清热补脾摄精。 ． 7．鲜藕汁，顿服。清热育阴。 8．巢丝煮茧汤，澄清顿服，补阴止渴。 9．猪脊汤；猪脊骨一尺二寸，大枣49枚，新莲肉49粒，炙甘草60克，西木香4.5克，水5碗，煎1碗。补阴收摄小便 10．山药、天花粉各250克，略炒香，研细，和匀，分30包，每日一包，开水调下。补脾收摄清热止渴。 11．消渴烦乱；干冬瓜瓤30克，水煎服。 三消骨蒸。冬瓜自然汁，浸晒黄连末七次。又以冬瓜汁和丸，每服30~40丸，大麦汤下。清热生津。 ． 口渴尿浊。西瓜皮、冬瓜皮，天花粉各15-20克，煎服。清热生津。 12．薏米仁60克，猪胰一条，共煮，一次服，可常服。补阴补脾收摄。猪胰焙干、研粉，每次5克，曰三次，开水 13。肥胖人患消渴；黄精、泽泻、荷叶、虎杖、山楂，水煎，13一次。治消渴，降胆固醇。 14。菟丝子煎汁任饮。温养肾脏。 15．消中易饥，肉苁蓉、山萸、五味为末，蜜丸，梧子大，每汤下20丸。补肾摄精。 16。文蛤散：“文蛤即五倍子，最能回津，本草在海蛤文甚失性，识者当知之。。五倍子为末，水服方寸匕，曰三。涩摄精气。 17。人参为末，鸡子清调服。益气补元。 18．五味子汤。生脉散加黄芪，补肺育阴。 19．琼玉膏，又称生地黄膏。治渴通用。 ． (二)针灸、气功，体育锻炼 一般而言，消渴少用针灸，《备急千金要方》有告诫。气功，体育活动对本病有益，请参考本门治法。 (预防与护理) 、 1．避免五志过极，长期紧张思虑，注意调节劳逸。久事伏案用脑者，要注意体力活动． ． 2。节制房事。 3．饮食清淡，不过饱，禁食辛辣食物，勿恣肥甘，或耽酒，嗜饮。 既病之后，尤宜注意上述诸项。对于调节饮食尤宜加意。《备急千金要方．消渴》，。治之愈否，属在病者……其所慎有三，一饮食、二房室，三咸食及面。．《儒门事亲，三消之说当从火断》。。不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病巳复作。。这些见解，都有一定的实践依据。 1．中成药 (1)玉泉丸(金鼎牌、力士牌，成都中药厂)：每次60粒，每日2～4次。用于消渴病肺胃肾阴亏之口渴、乏力症者。 (2)消渴丸(中一牌，广州中药一厂)：每次服5～10粒，每日3次。用于消渴病气阴两虚之多饮、多食、多尿，消瘦乏力者 (3)牛黄清胃丸(广进牌，北京联合制药厂)：每次1丸每日2次用于消渴病胃火炽盛引起的口舌生疮、牙龈肿痛、大便秘结 (4)六味地黄丸(岷山牌，兰州佛慈药厂；鲁牌，济南制药厂)：每次6～9g，每日2次。用于消渴病肾阴亏损者。 (5)知柏地黄丸(京花牌，北京同仁堂制药二厂)：每次6～9g，每日2次。用于消渴病肾阴不足阴虚火旺者。 (6)金匮肾气丸(岷山牌，甘肃兰州佛慈药厂)每次8粒每日3次用于消渴病肾阴阳两虚之小便频数、腰膝酸软、畏寒肢冷等 (7)石斛夜光丸(京药牌，北京同仁堂药厂)：每次9g，每日3次。用于消渴病肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花。 (8)明目地黄丸(华灯牌，北京中药五厂)：每次1丸，每日2次。用于消渴病肝肾阴虚，风火上扰之目涩畏光，迎风流泪，视物昏花，头晕耳鸣。 2．单验方 (1)黄连、瓜蒌根各250g，鲜地黄汁为丸如梧子大，每次以牛乳送服50丸，每日2次。治肺胃燥热的消渴证。 (2)山药、天花粉各250g，略炒香，研细和匀，分30包，每次1包，开水调服。治脾胃气虚的消渴证。 (3)蚕茧壳10只，山药30g，玉米须、知母、地骨皮各15g，水煎服，每日1剂，可长服。治脾胃气虚的消渴证。 3．食疗方 (1)猪胰(鸡、鸭胰均可)7具，切碎煮熟，加蜂蜜500g，文火熬膏，每服15g，日服3次。治阴阳两虚证。 (2)生萝卜捣汁饮用，或用萝卜汁煮粥食之。治湿热中阻之消渴证。 (3)鲜胎盘、狗肉、羊肉、鹿肉、牛肉酌量烹饪食之。治阴阳两虚之消渴证。 4．针灸 消渴病非阳虚证明显者一般忌用灸法。针刺部位注意清洁，避免出现皮肤感染。 (1)燥热伤肺者，针刺金津、玉液、肺俞、意合、承浆等穴。 (2)肺胃燥热者，针刺脾俞、胃俞、肺俞、足三里等穴。 (3)脾胃气虚者，神疲乏力，便溏者，可针刺胃俞、三阴交、阴陵泉等穴。不必重刺激，得气即可。 (4)湿热中阻者，脘腹满闷甚者，可针刺中脘、天枢、足三里穴。 (5)肠燥伤阴者，可针刺胃俞、足三里、丰隆等穴。 (6)肝肾阴虚者，针刺肝俞、肾俞、厥阴俞、三阴交、关元、复溜等穴。可分组交替使用。 (7)阴阳两虚者，针刺足三里、三阴交、命门等穴。 糖尿病现代研究 消渴病主要涉及西医学的糖尿病。近10余年来，通过大量的临床研究和实验研究，对本病病因病机及证候学特征的认识不断深入。同时发现中医药治疗糖尿病不仅可改善临床症状、降糖、降脂，而且在改善胰岛素抵抗，减少糖尿病并发症等方面效果明显。 一、临床研究 (一)病因病机研究 目前关于糖尿病发病原因认识渐趋一致，主要有先天禀赋不足、过食肥甘、五志过极、房室不节、热病火燥等方面。对病机的认识有阴虚燥热学说、气虚学说、气阴两虚学说、瘀血学说、肝郁肝火学说数种。其中持气阴两虚说者较多，瘀血被认为是贯穿本病始终的重要病机，亦广被重视。 (二)辨证分型及其客观化研究 目前常用辨证分型方法有气血津液辨证法、脏腑及三焦辨证法及分期辨证法等。采用最多的是卫生部制定颁布的《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》中所制定的分型标准，即阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证和血瘀气滞证4型。张延群等通过对2080例糖尿病患者临床诊治资料的调查研究发现，气血津液辨证分型法临床运用率已达67．4％，远远大于三消辨证运用率(P<o．01)。对各证型统计分析发现，气阴两虚证频率明显高于阴虚燥热证(新中医，1995，(5)：19～22)。 为使本病辨证分型客观化、规范化，许多医家采用现代科技方法，探讨证与客观指标间的相互关系。认为糖尿病不同证型与环核苷酸、血糖、糖化血红蛋白、血脂、胰岛素水平、血浆皮质醇、性激素水平、微量元素、尿B一微球蛋白，尿17一羟皮质类固醇，尿17一酮类固醇、香草基苦杏仁酸、免疫球蛋白、血流变学、甲皱微循环，血小板聚集性，胰高血糖素等指标，存在一定关系。其中对糖尿病血瘀证的证候客观指标研究较多，主要从某些器官的大体观察、有关凝血机制指标的观察、血液流变学变化、微循环改变诸方面进行探讨。上述研究显示本病中医辨证分型与客观指标之间存在一定关系(辽宁中医杂志，1995，(1)：46～48)。 。 施赛珠等从宏观与微观相结合的角度研究糖尿病血瘀证。宏观研究采用临床流行病学调查法对120例糖尿病患者证候诊断进行研究，微观研究采用血液流变学及血栓相关分子标志物等指标。结果发现，120例糖尿病患者中有血瘀证者79例，无血瘀证4l例，血瘀证者常见合并症发生率明显高于无血瘀证者，二者间差异显著(P<o．01)。血瘀证组血粘度异常及GMP、ET、t-PA、PAI—I指标与非血瘀证组差异显著(中医杂志，1997，38(4)：233～236)。 ’ (三)辨证分型与胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的基本缺陷和显著特征。胰岛素抵抗，指血液中正常或高于正常浓度的胰岛素，只能引起低于正常的生物效应。 许多学者在揭示辨证分型与客观指标存在一定关系的基础上，对辨证分型与胰岛素抵抗的有关指标进行探索。阴虚热盛型肾上腺皮质和髓质功能明显增强，揭示阴虚热盛型糖尿病主要是胰岛素拮抗物增高，受体和受体后缺陷不明显。气阴两虚和阴阳两虚型cAMP／cGMP比值及cAMP明显低下，且阴阳两虚型的比值下降最著，此二型糖尿病患者胰岛素抵抗明显，主要与受体及受体后缺陷有关。可见糖尿病胰岛素抵抗随着阴虚、气阴两虚、阴阳两虚的病情进展逐渐加重，并随病程延长，病情加重而有严重的趋势(中国医药学报，1995，(2>：4～7)。 (四)中医药治疗的研究 1．辨证论治糖尿病蒋天佑将本病分为7个证型治疗：气阴两虚型用黄芪汤，湿热气阻型用甘露消毒丹，阳虚不固型用肾气丸，阴虚失敛型用六味地黄丸合五子衍宗丸，肝郁阴虚型用丹栀逍遥散，燥热阴虚型用六味地黄汤合白虎承气汤，阴亏三消用甘露饮合白虎汤加减(中西医结合研究资料，<20)：28～31)。祝谌予通过上千例病人观察，将糖尿病总结为7型进行治疗：①阴虚型，滋阴生津兼活血，用沙参、麦冬、栀子、当归、生地、丹参等；②阴虚火旺型，滋阴降火兼活血，上方酌加知母、黄柏、黄芩等；③气阴两虚型，益气养阴活血，用黄芪、玄参、丹参、山药、党参、麦冬、生熟地、五味子、茯苓等；④气阴两虚火旺型，温阳育阴降火，兼以活血，用上方加黄柏、知母；⑤瘀血型，活血行气为主，兼以治本，用木香、当归、川芎、益母草、丹参、赤芍、葛根、生熟地等(上海中医药杂志，1982，(6>：5～9)。 2．专方论治糖尿病熊曼琪等以加味桃核承气汤(片)治疗糖尿病，用药后血糖、血脂明显下降，血液流变学指标明显改善(新中医，1988，<4)：53--55；新中医，1988，<7)：5l～53)。冯世伦等用调平丹(乌梅、人参、干地黄、山药、枸杞子、桂枝、桑叶、茯苓、黄连、丹皮)治疗50例Ⅱ型糖尿病，轻者有效率为100％，病情中度者有效率73．68％，病情重度者有效率为28．57％。表明轻中度者疗效明显高于重度者(P<o．01)。对治疗前后空腹、餐后1小时、2小时胰岛素水平测定结果表明，调平丹可明显改善胰岛素功能(中国医药学报，1996，<2>：31～34)。张声生等用克糖降脂丸治疗104例Ⅱ型糖尿病证属气阴两虚血瘀阻滞夹杂者，并另选符合上述指标41例无严重合并症患者与糖适平疗效对比观察，随机分成两组，克糖降脂丸组21例，糖适平组20例。两组间疗效X2检验无显著差异。104例服用克糖降脂丸者，治疗前后测空腹血糖、糖化血红蛋白、C肽及血清脂结合唾液酸及血脂水平。结果治疗后空腹血糖、糖化血红蛋白、血清脂结合唾液酸均明显降低，C肽明显升高，血浆总胆固醇、甘油三脂治疗后亦明显降低(P<o．05)。此外，克糖降脂丸还能较好改善其临床症状，如对口渴、多汗、肤痒、乏力、咽喉痛、便秘等疗效较好(中国中西医结合杂志，1996，16<8>：494～497)。一些学者报道以滋膊饮合抵当汤为基本方加味所研制的糖复康制剂，治疗数百例Ⅱ型糖尿病及I型糖尿病脂代谢紊乱患者，总有效率达89．7％，并具有良好的防治心血管并发症的作用(成都中医学院科研资料，1994)。此外，尚有用肾气丸、六味地黄丸、玉液汤等进行疗效观察的，均有较好疗效(江苏中医，1996，<10>：56～57)。 3．其它疗法谌剑飞报道对饮食控制的糖尿病人针刺治疗，其中NIDDM21例，IDDM3例，选脾俞、膈俞、足三里为主，显效8例，良效4例，改善4例，有效病例临床表现和oGTT均明显改善(中国针灸，1994，(3)：53～55)。蔺云桂等用艾灸治本病13例，选穴足三里、中脘、大椎、肝俞、肺俞、肾俞，疗效尚好(中医杂志，1985，<9>：52，-．54)。冯明秀治疗309例，以针刺配合消渴膏贴敷，效果满意(中医杂志，1994， <1>：25～26)。 4．并发症的治疗程汉桥报道在服西药降糖药基础上，加用中药治疗早期糖尿病肾病23例，基本方为黄芪、太子参、生地、黄精、赤芍、丹参、益母草、白茅根，显效8例，有效10例，总有效率78．76％，与单纯西药对照组(19例)相比疗效明显提高。两组治疗前后Scr、血尿Bz-MG、尿微量白蛋白测定，治疗组用药前后改善显著；对照组上述指标虽有下降趋势，但无统计学意义(中国中西医结合杂志，1996，16(6>：364)。此外，尚有用大黄治疗糖尿病肾病疗效良好的报道(中国中西医结合杂志，1996，16<7>：427～431)。高彦彬等治疗糖尿病周围神经病变134例。随机分为二组，治疗组以益气养阴化瘀通络之糖络宁治疗，药用黄芪、生地、当归、丹参、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣、牛膝等。对照组以济生肾气丸治疗，观察空腹血糖、餐后2小时血糖、糖基化血红蛋白、血液流变学、红细胞山梨醇、右腓总神经感觉传导速度、左尺神经运动传导速度以及临床症状等指标情况。治疗1疗程后，治疗组显效率55．88％，总有效率93．14％，对照组显效率21．88％，总有效率59．37％，两组间差异明显(P<o．05)。糖络宁对肢体麻木、疼痛及肌力减退诸方面改善优于济生肾气丸(北京中医药大学学报，1997，<4>：50～53)。熊曼琪以补气滋阴，通阳活血为法，自拟芪桃汤治疗糖尿病肢端坏疸，并配合相应外治法，疗效较好(中国中西医结合杂志，1996，<3)：5～7)。李振中以活血化瘀为主的糖眼明中药治疗糖尿病视网膜病变32例，总有效率80．9％(河南中医，1 993，<2>：54----55)。 二、实验研究 张秋菊研究结果表明，止消通脉饮(药用太子参、黄精、葛根、丹参、桃仁、枳实、玄参等)能降低链脲佐菌素(STZ)糖尿病小鼠血糖，且有量效关系，效果优于优降糖；另外，还降低高脂大鼠、兔血TC、TG，提高HDL—C及其亚类含量，抑制血小板聚集，降低全血糖度(北京中医药大学学报，1995，(2>：32～33)。又据报道，该药可减轻STZ糖尿病鼠肾小球毛细血管基底膜增厚，提示本药能防治糖尿病血管并发症。 有人报道降糖通脉灵(黄芪、生地、水蛭等)能提高血清、心室肌和肾组织的SOD活性，而降低LPO含量和血清抗坏血酸自由基峰值，病鼠血糖下降，体重增加，与益气养阴药降糖甲和Vit E比较，降糖和清除自由基顺序为：降糖通脉宁>降糖甲>vit E，认为在益气养阴基础上配以化瘀之品，有助于提高清除血、心、肾组织中Of及抑制其脂质过氧化能力。 还有报道，大黄醇提取物能明显抑制STZ糖尿病大鼠肾脏肥大及其组织中蛋白质、DNA含量的增加，菊粉清除率下降，血清TC、TG、BUN、Cr含量下降，即大黄抑制糖尿病肾病的肾脏肥大，降低高滤过，纠正血脂代谢紊乱，改善肾功能(中国中西医结合杂志，1993，13(11)：670～672)。 宋菊敏报道三消治(人参、黄芪、生地、枸杞子、茯苓等10味)使四氧嘧啶糖尿病鼠胰腺p细胞的形态和数目有所改善，降低其血糖和病死率，降低肾上腺素性高血糖，增加老龄小鼠骨髓胰岛素受体数目，而减少大鼠脑肾上腺皮质激素受体数目，且结合力下降。提示该药改善胰岛素抵抗，促进B细胞的修复，增强胰岛素的生物活性(中成药，1993，(4>1 25～26) 张家庆报道甘草、黄芩甙、水飞蓟宾、槲皮素等有抑制醛糖还原酶(AR)的作用，后二者还有蛋白非酶糖化抑制剂的作用(中医杂志，1995，36<7)：428～430)。熊曼琪用加味桃核承气汤治疗STZ拟NIDDM大鼠，结果表明该方药可明显降低空腹血糖、胰岛素、摄食量和饮水量(P<o．05,--,0．01)，提高胰岛素敏感性(P<o．05)，增加肝细胞膜释放的抑制腺苷酸环化酶活力的胰岛素介体量(P<o．05)，提高基础的和胰岛素刺激的大鼠脂肪细胞葡萄糖氧化能力。可见加味桃核承气汤可提高NIDDM大鼠靶细胞对胰岛素的敏感性和反应性，使受体和受体后胰岛素抵抗减轻(中国中西医结合杂志，1997，17(3>：165---168)。 以上可见，中医药治疗糖尿病及防治其血管、神经并发症，是通过上述之降血糖、血脂；清除自由基，促使p细胞损伤后修复；减轻或改善胰岛素抵抗；抵制血小板聚集，降低全血糖度；抵制醛糖还原酶活性和蛋白非酶糖化作用等来实现的。 |
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