近日，浙江省消保委就市场上医疗险、重疾险、车险这三大类保险种类中的146份保险合同进行随机抽取并予以点评，发现被抽取的合同条款均存在涉嫌侵害消费者合法权益的问题，主要分为如下四大类：单方加重被保险人的责任，规避、减轻保险公司的责任，重要条款未进行显著提示以及专业术语晦涩难懂。据悉，针对此次保险合同格式条款点评发现的问题，浙江省消保委将会同有关部门对相关保险公司进行约谈，敦促相关企业进行整改，切实保护消费者合法权益。保险消费者保护一直是保险业的一大痛点。从《民法典》和《保险法》的角度，此次四类消费者权益保护问题主要聚焦于“保险合同条款效力问题”和“保险合同条款提示、说明及解释”。这两个问题彼此关联，又各有侧重。因此，我们就这两个问题进行简要分析如下：
保险合同是典型的格式合同，除特别约定外，几乎所有条款都属于格式条款。格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《民法典》第496、497条等以及《中华人民共和国保险法》（简称“《保险法》”）第17、19条等就保险合同中格式条款的效力进行了如下规定：
必然无效：结合《民法典》第497条与《保险法》第19条的规定，保险合同中下列格式条款必然无效：
未提示和/或说明导致无效：就部分格式条款的提示和说明规则部分，《民法典》第496条与《保险法》第17条的规定之间有一些细微的差别，《民法典》496条要求将减轻或免除保险人责任条款均作为提示的对象，但仅有合同对方要求时方有说明的义务；而《保险法》17条则要求保险人必须主动就免除保险人责任进行书面或口头的说明。总结而言，保险人作为提供保险合同的一方，应当：
从后果而言，如保险人未能上述提示或说明义务，投保人可主张该条款不成为合同的内容，甚至该条款不产生效力。
就何种条款应被认定为减轻或免除保险人责任，《民法典》和《保险法》均未进一步解释。但是，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（“《保险法司法解释二》”）的第9条规定，责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款，可以认定为免除保险人责任的条款。因投保人、被保险人违反法定或约定义务解除保险合同的条款，不属于免责条款。
随着保险业与科技越发紧密融合、保险产品定价越发精细化，以及随着互联网保险的发展，保险产品的条款逐渐增多，如本次浙江消保委所提出的“指定医院体检”、“等待期”等条款，已经成为相关保险产品的必备条款之一。那么，这些条款是否属于减轻或免除保险人义务、或加重被保险人和投保人义务的条款，从而需要进行特别提示说明、甚至会被认定为无效？
目前实践中就上述问题，没有统一意见。最高人民法院曾试图通过列举的方式在《保险法》司法解释中具体列明一些常见典型的无效保险格式条款1，但最终未落地。我们理解，在确定相关保险条款效力的实践中，法院一般首先确定某类保险格式条款是否落入《保险法》第19 条规制范围内，其后根据具体情形和不同险种，来判断保险格式条款是否为投保人、被保险人设定的义务是否与一般法律规定有所偏离，是否违反了诚实信用原则，并对被保险人产生了不合理的影响。以下是几种常见引起较多争议的条款：
1）“指定定点医院或维修点”条款。常见于意外伤害险、健康险或车辆损失险，是指实务中有不少保险合同约定被保险人应当在保险人指定的定点医院就医或指定维修点进行维修等，但是针对此类条款的性质及效力存在不同观点。
持该等条款无效观点的人认为，保险人作为专业经营风险的企业，本应当通过严格审核来实现制止保险欺诈或扩大损失的目的，却通过格式条款将风险和责任转嫁于被保险人，加重了被保险人的责任负担，有失公允，应认定为无效的保险格式条款；类似的条款还包括限定治疗方式、限定专科医生、保险金额、限定住院天数等，它们均属于减轻保险公司责任的条款。实践中，亦有判决支持该种无效观点。在华泰人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部、石伟意外伤害保险合同纠纷（案号：（2021）豫96民终95号）一案中，法院认为华泰人寿对就诊医院的限制条款是格式免责条款，根据《保险法》第19条的规定该格式免责条款无效。被保险人石伟是眼部受伤，在受伤的第一时间需优先考虑去眼睛专科医院治疗，才能给予其最佳的治疗方案，同时治疗成本也是最低的。华泰人寿保险对就诊医院进行限制，是通过格式条款免除其保险责任，依法应属无效。
但是，原保监会在《关于保险公司指定定点医院有关问题的复函》中提到，“保险公司是经营风险的企业，保险公司指定定点医院的目的，是将其经营活动的某一环节，交由具备专门技术的单位协助把关。”保险公司的正常运营需要同时通过前端的产品设计和后端的理赔控制来实现，指定医院或维修点可以有效控制过度医疗、维修行为，并不应被认定为对被保险人或投保人施加更重的义务。实践中，在吴明高、泰康人寿保险股份有限公司云南分公司人身保险合同纠纷（案号：（2016）云06民终1689号）一案中，法院认为被上诉人保险公司在保险合同内，对“定点医院”字体作加黑处理并附上定点医院名单，其已尽到提示及明确说明义务。本案上诉人吴明刚在没有必须立即就医的紧急情况下，自行选择到非定点医院西南医科大学附属医院住院治疗。据此，被上诉人泰康人寿保险云南分公司以其未在合同约定的定点医院接受治疗为由拒绝给付保险金，符合法律规定。故被上诉泰康人寿保险云南分公司不应向上诉人支付其于西南医科大学附属医院住院治疗的医疗费用。
2）“高保低赔”条款。常见于车险等财产险，是指保险公司在接受投保人投保时，以新车购置价确定保险金额，收取保险费，但车辆发生全损或推定全损的保险事故，则按被保险车辆的实际价值而非新车购置价进行赔偿。目前司法实践中，法院就此问题判断较为统一，均认为“高保低赔”保险条款按照必定超过保险车辆之实际价值的所谓“新车购置价”确定保险金额、收取相应的保险费之后，却将保险责任限定在保险车辆的实际价值之下，对于“新车购置价”与“保险车辆之实际价值”的差额部分，保险公司只收取保险费，不承担保险责任，显失公平，应当属于免责条款；但就该种条款属于《保险法》第19条所规定的当然无效的免责条款还是第17条的附条件无效的免责条款，法院目前尚未形成统一观点。
从保险行业实践来看，“高保低赔”条款也逐渐退出实践。中国保险行业协会于2015年3月20日发布了《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款（2014）》，其中的车损保险条款，按投保时被保险机动车的实际价值确保险金额，不再采用按“新车购置价”确定保险金额的方式，机动车全损按保险金额赔偿，防止再出现“高保低赔”。
3） “等待期不予理赔”条款。人身保险合同往往会设置等待期，即在等待期内，若发生保险事故，保险公司不予理赔。虽然等待期条款是为减少带病投保情况、降低保险道德风险而设置的通行条款，但由于该种条款明显免除保险人部分责任，因此保险人应当尽到提示和说明义务。司法实践中，多数法院也认定等待期条款为免责条款。例如，在郑君权与富德生命人寿保险股份有限公司延边中心支公司保险纠纷（案号：（2019）吉民申1130号）一案中，法院认为在该保险合同中，保险责任项下约定的等待期条款，免除了保险人在等待期内的保险责任，属于《保险法》第17条第二款规定的免责条款，保险人应当履行提示说明义务。
如上文所述，根据《民法典》和《保险法》，保险人具有提示和说明义务的条款仅限于减轻或免除保险人责任等与对方有重大利害关系的条款。《保险法司法解释二》就该等提示和说明义务进一步做了释明：
说明例外：法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的，仅需进行提示，而无需进行说明。
提示格式：保险人在投保单、保险单等凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定为已经履行提示义务。
网销、电销的提示和说明标准：保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，可以认定为履行了提示和明确说明义务。
举证责任：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。保险人就有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，且投保人以在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
此外，根据最高人民法院《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，“明确说明”是指保险人在签订保险合同之前或之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意以外，还应当对相关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
保险合同是合同的一种。当产生纠纷时，很有可能会诉诸合同的解释等规则。根据《民法典》第142及466条，有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义；根据《民法典》第498条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第三十条也规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
目前实践观点均认同保险人的提示和说明义务需要在订立合同时履行，如果合同已有效成立，补充提示说明无效。但是，保险人的提示和说明义务还有许多实践问题，例如保险中介是否可以代替保险人进行提示和说明、提示和说明的对象是否仅限于投保人（即合同对方）、提示和说明程度的具体标准等。该些问题在目前的司法实践中尚无一致结论。
在实践中，保险人应当注意如下问题：
1）注意提示和说明隐形免责条款。实践中，相当多的法院均认为，一些条款虽然不在免责内容或者“除外责任条款”中规定，而是出现在保险合同的其他部分，但只要该约定明显减轻或者免除保险人的责任，或者加重了投保人的责任，就应归属于免责条款。例如，在民安财产保险有限公司宜昌中心支公司与白忠彦意外伤害保险合同纠纷（案号：（2014）鄂宜昌中民二终字第00084号）中，法院认为根据合同约定，支付残疾保险金的条件是被保险人因意外伤害事故直接导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一，则保险公司应当按照约定的比例进行赔付；如果超出比例表的范围，则保险公司可以免除赔付义务。这部分条款虽然没有冠以“免责条款”的称谓，然而在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。
2）提示应当合理地引起投保人注意。尽管《保险法司法解释二》明确规定“适用文字、字体、符号或者其他明显标志，足以引起投保人注意的”，应当认定为履行了提示义务。但是实践中，保险人不能仅因对相关条款作了不同于其他文字的标志即认为自己已经履行了相关提示义务。例如，在永安财产保险股份有限公司筠连支公司、李俊香意外伤害保险合同纠纷（案号：（2020）川15民终1781号）一案中，法院认为提示的方法包括文字、字体、符号或其他明显标识，例如采取较大字号、特殊字体、黑体加粗、特殊颜色等办法，使得投保人能够轻松识别应当注意的条款。换言之，提示义务要求在通常情况下，凭普通人的视觉应毫不费力地注意到保险凭证上的免责条款，投保人应会一望即知，否则投保人收到保险凭证根本不会重点阅读免责条款，保险人之提示义务即不履行充分。法院认为在本案中，虽然保险单和投保单中“特别约定”栏对于争议免责条款予以载明，但该条款内容特殊标识不够明显。且永安保险筠连支公司未能就争议免责条款向吴天琼履行提示义务，故该条款未能生效。
3）不能仅对免责条款进行提示但不进行说明。根据《保险法》第17条，保险人必须同时尽到提示和说明义务，方可使免责条款有效。例如，在中国平安人寿保险股份有限责任公司白银中心支公司与张明霞保险纠纷（案号：（2014）白中民二终字第2号）中，甘肃省白银市中院认为，上诉人虽在保险合同文本中对免责条款使用特殊字体作了提示，但这仅是尽到了提醒投保人注意义务，不能认定保险公司对免责条款的概念、内容及其法律后果等向投保人作出合理解释。亦没有证据证明将免责条款向投保人李文忠进行过解释说明、明确告知，故保险人认为保险事故属于合同约定的免责范围不承担保险赔偿责任的理由不能成立。
4）履行说明义务应留存相应证明。尽管《保险法司法解释二》规定，在保险人已经做出了常人能够理解的解释的情况下，投保人书面签字确认的，应当认为保险人已经履行了说明义务；但部分法院认为，仅有投保人的书面签字确认不足以证明保险人已经做出了适当解释。例如，在胡周萍与泰康人寿保险股份有限公司十堰中心支公司保险合同纠纷（案号：（2014）鄂十堰中民三终字第00093号）一案中，湖北省十堰市中院认为因“猝死不属于意外伤害”的约定，实质上属于免责条款的约定，投保人郑雷在投保单上签名仅表示其投保的意愿，并不必然构成其对已知晓免责条款及相关后果的承认，更不能仅凭此签名，就证明泰康保险十堰支公司就免责条款尽到了明确提示或说明的义务，因此“猝死不赔”的免责条款在本案中不产生效力。如有其它证明的，法院即会认为保险人已经履行了相应义务。例如，在李芳、朱浩宇等与中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司、中国人寿保险股份有限公司铜山支公司人身保险合同纠纷（案号：（2020）苏民申1403号）一案中，法院认为朱开振在电子投保确认单上签字确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”且保险人亦通过电话回访方式再次向投保人了解关于保险合同免责条款等情况，并得到投保人的确认，保险人已尽到提示及明确说明义务，保险合同责任免除条款有效。
5）注意术语说明。保险合同中存在大量专业术语及概念，投保人不具备专业知识的情况下难以理解，未合理说明的，可能导致相关条款无效。例如，在陆家梅诉人寿保险公司因未对“原位癌”免责条款履行提示说明义务索赔案（江苏法院（2015）参阅案例72号，（2015）淮中商终字第00108号）中，法院认为人保淮安公司对于免责条款中所涉“原位癌”术语未作出常人能够理解的解释说明，导致投保人对实际投保的癌症范围理解有误并影响其签订合同的真实意思，且人保淮安公司无法证明其已履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，该免责条款不产生效力。
6）条款中谨慎使用措辞，且对于通常理解不同的词语要进行特别说明或定义。虽然根据《保险法》的规定，保险合同的解释一般先采取通常解释，而并不会直接采取对投保人、被保险人和受益人的解释。例如，在黄联飞与中国人寿保险股份有限公司启东支公司健康保险合同纠纷（案号：（2018）苏民申1898号）一案中，江苏省高级人民法院认为，中国保险监督管理委员会在曾经出台《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对主动脉手术的定义进行了解释，从该解释可以明确看出主动脉瓣置换手术不属于该定义的范围。而涉案保险合同条款对主动脉手术的定义约定的很明确，不存在两种以上解释，故亦不能适用该条款作出对被保险人有利的解释。但是，存在两种以上通常解释的，则采取对投保人、被保险人和受益人的解释。例如，在中邮人寿保险股份有限公司浙江分公司、闫殿双人身保险合同纠纷（案号：（2020）浙07民终4897号）一案中，浙江省金华市中院认为，中邮人寿在其格式条款中将“自驾车”限定为“符合汽车分类国家标准（GB/T3730，1-2001）中的乘用车定义”的车辆，其对自驾车这一非保险专业术语的释义与通常理解的自驾车含义不一致，且减轻了保险人的保险责任，显然不利于投保人、被保险人或受益人，属于免责性条款。在没有充分证据证明中邮人寿履行了提示说明义务的情况下，对案涉保险合同中的“自驾车”的理解应当作出有利于被保险人或受益人的解释。
[1] 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（讨论稿）第二十条规定了四种常见的格式条款无效：“对于下列保险条款，人民法院应当依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定无效：（一）规定被保险人无责任时，向负有责任的第三人求偿后才能向保险公司主张权利的保险条款。（二）规定'主车与挂车连为一体发生事故，两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限’的保险条款。（三）规定'保险事故发生后，只要投保人、被保险人或者受益人未及时履行通知义务，保险人即不承担保险责任’的保险条款。（四）保险人提供的格式条款中的一次性赔付条款属于《保险法》第十九条规定的无效条款。但理赔过程中达成的一次性赔付协议以及寿险中最高赔付限额的约定除外。人民法院依据前款第（四）项规定认定相关保险条款无效后，应当依据《保险法》第二十一条的规定处理。”
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