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二二、大黄、生地配伍治疗血证的临床观察 《简要济众方》有大黄、生地配伍治疗“吐血刺痛”的记载，此方经个人初步试用，证明其对多种血证有一定的应用价值，爰录病例四则，略加讨论。 （一）胃出血 吉某，男，69岁。素体丰腴，性嗜酒，夙患胃溃疡病；1975年9月份因胃穿孔在某医院行胃修补术，术后身体颇健；1976年12月13日因饮酒过多，遂致旧恙复作，当时突感胃脘绞痛，辗转不安，频繁恶吐黄水，经某医院诊断为胃穿孔，行保守疗法，经治疗后，诸症逐步缓解，12月23日，因误进粘食，进食不久即呕吐紫黑色血液若干，大便呈柏油样，遂加用安络血、仙鹤草等止血剂，并输血400毫升，26日又呕吐紫黑色血液甚多，除上述药物继续使用外，又输血400毫升，延至28日、再次呕吐大量紫黑血液，出血后即感周身拘挛，呻吟不绝，病情危重，除再次输血200毫升外，乃出院用中药图治。观其面色萎黄，按其胃脘觉痛，心悸烦躁，漾漾欲吐，询之大便仍呈柏油样，小便黄赤短少，察其舌，边有瘀斑，舌苔黄腻，中心色黑少津，脉弦滑。胃有积热，热逼则络伤血溢，出血固能致虚，然亦能留瘀，瘀积则能生热，相因为患，残瘀积热交阻于中，倘不予以廓清，适足养痈成患。遂拟方药如下：生地30克，熟军炭5克，生白芍12克，生甘草5克，制香附5克，黑山栀5克，丹参12克，茜草根10克，南北沙参各10克。此方服一帖，心下欲吐之状即解，续服二帖，未见出血，原方去熟军炭、山栀，加山药、桃仁、红花，又进五帖，病情日趋好转，后以归芍六君加生地、山药，气阴兼顾，肝脾两调，进二十余帖，化源重获滋生，身体渐趋康复，半年后，进行了手术根治。 按：患者长期饮酒，酒之为性，体湿性热，湿热积蓄于中，胃降失和，致使旧疾复作，又因饮食不慎，导致胃出血，古稀之年，数度出血，虚象毕露，然徒治其虚，遗其瘀热，终不能伏其所主，先其所因。生地甘寒，大能养胃止血，大黄苦寒，破积行瘀，降胃止血，其功独擅，炒炭用之，收敛止血中寓有化瘀之功。二药一补虚，一夺实。栀子之性，朱丹溪称其“最清胃脘之血”，与香附同用，又能解郁清热，白芍、甘草同用，能理虚缓痛。全方消补兼行，推陈致新，终获效机。此阳气素旺之躯，虽病程较长，仍可暂用苦寒，倘系脾阳不振，气不摄血，投此方必生他变。 （二）大咯血 于某，女，48岁。患肺结核已14年，屡发咯血之疾，最初出血量较少，每年发作一二次，尔后出血量增多，每年发作亦增至三四次。以往每次发作，均使用脑垂体后叶素、维生素K、安络血等药物方能控制，渐至使用上述药物收效亦不明显，形瘦骨立，音低神怯。今夜始则咯痰带血，继则鲜血满口涌出，少顷盈碗，喉中辘辘有声，面赤气粗，周身出汗，足冷至膝，大便干结，二日未行，脉浮大按之无力。此证有气随血脱、阴阳离决之虞，亟宜交恋阴阳，收拾元气，以固其本，折逆降冲，凉血化瘀以治其标。方药如下：党参30克，代赭石20克（先煎），生熟地各30克，肉桂5克（后下），生大黄5克（后下），生白芍12克，甘草5克，五味子5克，童便3杯（冲）。嘱其频频饮服，一服而汗收，便通，大出血得以控制，三服出血全止，续与益气养阴、金水两调之方善后。 按：患者肺病多年，屡次失血，血去阴伤，阳气偏亢。肺病则不能下荫于肾，气火转致升腾无制，朱丹溪谓：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍。”斯论与此证病机恰合。此番出血，来势汹汹，欲塞其流，非化瘀止血不可。然仅予化瘀止血之品，不能济其阴阳相失之急，盖血去则气无所附，阴竭则阳不能下安其宅，试观汗出足冷、面赤气粗等证，即因阴阳不相维系之故。目下虚阳浮越于上，倘见热投凉，浪投苦寒，阳愈上奔；甘寒濡养，亦不能召阳归根。兹则寒温互济，大剂地、芍与肉桂同用，从阴引阳，引火归原，参以益气，味以敛气，童便消瘀止血，引肺火下行，诸药相互为用，直达下元，阴阳得以燮理，元气得以归根，血自不复上涌。方中参、赭并用，能补气降冲；大黄诱导下行，扫荡瘀血，其与肉桂、赭石同用，乃张锡纯先生治吐血、衄血之“秘红丹”，全方标本兼顾，幸与病机颇合，故能应手收效。 （三）崩漏 杨某，女，32岁。漏下30余日未断，时多时少，色紫夹瘀，腹中时痛，小腹常觉气坠，周身乏力，烦热心悸，残瘀留着，久延慎防崩败，予益气逐瘀之法。方药如下：生黄芪16克，党参12克，炒白术10克，当归10克，陈皮5克，甘草5克，炙升麻3克，炒柴胡5克，生地30克，熟军炭6克。嘱服两帖，服后未来复诊，后访视之，知其药后漏下遂断。 按：下行出血量多势急曰崩，淋漓不断势缓曰漏，崩证屡发，往往致漏，漏下久延，每每崩败，因其互相转化，故前人尝以崩漏为一证。此证漏下多日，色紫夹瘀，腹中时痛，乃瘀阻胞宫之象，残瘀内留，新血不得归经，病根不拔，崩败在所难免。大黄、生地配伍，大能清泄胞宫之瘀热，瘀去热除，血自宁静。且大黄用小量，地黄用大量，三攻七补，寓通于补，去邪而不伤正。验之临床，大黄确有断下之功，审其崩漏内有瘀热，即可消息与之，气血不足者，辅以补气养血之品，八脉亏损者，辅以升固八脉之品，以补不足，损有余。近代妇科名医朱南山先生，即以熟军炭为主，配合巴戟天、生熟地、当归、黄芪、仙鹤草、蒲黄炒阿胶、茯神、白术、焦谷芽、三七、红花等，拟“将军斩关汤”，治疗虚中夹实的崩漏证。据其经验，熟军炭有厚肠胃、振食欲、清热祛瘀之功，无论崩漏证初起，因瘀热所致，或久病尚有残余瘀滞，徒用固涩诸药无效，加此一味，一二帖后，崩停漏止。可谓善用大黄者。 （四）血淋 栾某，女，32岁。二日来，寒热口苦（T 38.6℃），尿血色红，中夹血丝，尿频而急，解时痛楚不堪，解后仍觉余沥未净，小腹坠胀，腰膂酸痛，舌苔根部色黄而腻，脉弦滑。此系湿热内蕴，热结膀胱，络伤血溢所致，当予清营摄血，泄热通淋。方药如下：炒荆芥10克，生地30克，生大黄6克（后下），甘草梢5克，滑石12克，小蓟15克，生熟蒲黄各12克，白薇10克，白芍10克，墨旱莲15克。一服热减，小溲淋痛、出血均明显减轻，三服诸恙均愈。 按：血淋初起，证多属实。此证苔腻脉滑，乃浊湿瘀热阻滞之象。邪结下焦，郁久则化火动血，欲止其血，清营泄热在所必投，生地、大黄配伍，养血凉血，清热解毒，正为合拍。荆芥性升，大黄泄降，二味同用，名“倒换散”，刘河间用治癃闭不通，推其所以然之故，无非能升降气机，宣通下焦壅闭，助其气化而已。这里主要取其能缓解小腹坠胀，凉血止血之功。白薇亦能凉血清热，李时珍以为其能“治风温灼热多眠，及热淋遗尿。”其与白芍同用，为治血淋、热淋的有效验方。诸药相合，使瘀浊消融，邪热尽蠲，而血淋遂已。 总括起来说，大黄、生地配伍，能损阳和阴，主要适用于阴虚阳亢的血证。尤在泾以为此方与张仲景治疗“心气不足，吐血衄血”的“泻心汤”相类，这是颇有见地的。尚须提及的是，根据现代药理研究，大黄具有抗菌作用，可见使用该药还有控制感染的积极意义。今天我们根据辨证论治的原则，分析疾病的虚实错杂情况，灵活组方，就能大大超出此方本来的适应范围。 （原载于《江苏医药》1979年第4期） |
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