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清代名医程国彭言其治学：“凡书理有未贯彻者，则昼夜追思，恍然有悟则援笔而识之……殊觉此道精微。”（《医学心悟·自序》）这一深思精研的方法，对我启发很深，每效而行之，日久亦有所得，因以“追思录”名之。 肝用不及 赖独活升疏而定眩晕 眩晕乃风木动摇之象，“风气通于肝”，故前人注重治肝。《素问·五藏生成》云：“徇蒙招尤，目瞑耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。”足少阳之脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，足厥阴之脉连目系，上出额，与督脉会于巅，若木火内郁，风阳上腾，眩晕作矣。临床所见，眩晕确以肝阳上扰者居多，故平肝潜阳一法，尤为常用。以叶天士为代表的清代温病学家，阐发内风乃身中阳气变动之理，强调肝为刚脏，必须柔润调和的用药大法，立意高超，影响至深。但不善学习者，治肝病眩晕，囿于平肝、潜阳、滋水之法，惟恐升发肝气之品引动肝阳，遂视为“禁区”，其实失之偏颇。 肝体阴而用阳，其性升发，升发太过则病，不及亦病。若肝用不及，郁而不伸，风扰于上，亦可导致眩晕的发生。其见证：头晕如坐舟中，两目视物昏花，面色青黄，胸闷胁胀，精神悒郁，胆怯易惊，苔白根腻，脉弦细。与风阳上翔，证见面红、目赤、口苦、舌红者，迥然有别，故其风绝非石决明、牡蛎所可定，亦非钩藤、菊花所可息，当补肝升阳、疏息肝风方可。 酸甘补肝体、辛甘补肝用的方剂，当推元代滑伯仁之“补肝散”（山萸肉、当归、五味子、山药、川芎、木瓜、熟地、白术、独活、枣仁）。受其启迪，我选用独活治疗肝用不及之眩晕，颇为应手。独活之功用：善理伏风，王好古称其能“搜肝风”，为疏息肝风之妙品；甘辛性温，既能辛通达郁，又可升清阳；宋代许叔微《普济本事方·中风肝胆筋骨诸风》立“真珠圆”、“独活汤”二方，“治肝经因虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸”之症，我历验独活尤擅解除惊悸之候，是知其能补肝气、壮胆气。从肝属厥阴、内寄相火的生理特点出发，治肝虚眩晕独活可与珍珠母、白芍相伍。珍珠母专入人心肝，潜镇安神，可防独活升散太过；白芍柔养肝体，敛降胆火，以济独活温散之偏。升降相配，疏养结合，庶几无弊。欲养肝，加萸肉、沙苑子、五味子；欲补肝气，加黄芪、杜仲；欲兼和胃，加半夏、茯苓、陈皮。曾治张某，女，53岁。眩晕甚剧，视物昏花，终日卧床不起，已一周余。怯寒神疲，胸闷泛恶，夜寐多梦易惊，恐人将捕之。脉左弦、右细，舌苔薄白。肝虚风扰，清阳失旷，拟方养肝息风，和胃安神。处方：珍珠母30克（先煎），独活8克，白芍12克，法半夏10克，茯苓10克，潼白蒺藜各12克，当归10克，陈皮5克，炙甘草5克。连服三剂，眩晕即定。 脾陷胃逆 取葛根升清以止呕吐 呕吐一证，乃胃气上逆所致。究其病因，大别之有外感、内伤之异。若寒湿犯中，或火热戕胃，或脾虚运迟，均可使通降失职，导致呕吐的发生。从脏腑关系来说，肝胃至为密切，故肝逆冲胃之证，临床尤为习见，此《灵枢·经脉》所谓足厥阴肝所生病者，令人“胸满呕逆”是也。治疗呕吐，以苦辛通降一法，所用较广，盖苦能降逆上之气，辛能通散达郁，苦辛相伍，不仅能调和中焦阴阳，亦能降胃制肝，其义殊深。根据《素问·至真要大论》“高者抑之”之旨，和胃降逆确是治疗呕吐之大法，但临床亦有久呕不止。用苦辛无效，取重镇不应，多方检查，并无梗阻之征，则不得不深思其故。 人之中气，左右回旋，脾升胃降，乃生理之常，今胃气久逆，清浊相混，升降乖违，势必导致脾气下陷，清气不升。此种病理，我以“脾陷胃逆”名之。若仅降胃逆，不升脾陷，升降岂易复于常态。况久呕胃阴伤残，何堪苦辛刚药！苦能化燥，辛散耗津，均为所忌。因思许叔微《普济本事方·翻胃呕吐霍乱》治胃热呕吐，引孙兆“竹茹汤”（干葛、甘草、半夏、生姜、竹茹、大枣），虽为热病后，余热留于胃脘，以致呕吐而设，但升清降浊之奥义，实可为久呕不止用药之借鉴。 孙兆“竹茹汤”中葛根一味，有难以索解之处：习俗所见，止呕吐无用升药之理，此其一；清代温病学家，有“葛根耗胃汁”之说，更为呕家伤阴所忌，此其二。考葛根甘辛平无毒，《本经》载其主“消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”晋代葛洪《肘后方》治“干呕不息”，用葛根捣汁服，当遵《本经》止“呕吐”之说而来。金元以降，张元素认为：葛根“升阳生津，脾虚作渴者，非此不能除。”李杲云：“干葛其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻圣药也。”其说一出，后世以葛根作止呕药用者较为少见。然则葛根性升乎？抑降乎？拙见证诸实际，葛根能升阳生津，可治脾虚之泄泻，又能治“脾陷胃逆”之呕吐，清气升而后浊气降，故久呕尤为适用。呕止则津液可复，毋庸虑其耗胃汁。若无脾陷之见证，漫用之即非所宜。故生津液与耗胃汁，关键在用之得当与否。曾治封某，女，56岁。十余年来，呕吐反复发作；每年恒作二三次，一般每次历时月余方瘥，二年前经X线钡餐透视诊为胃下垂，此番呕吐十余日未已，多作于清晨，呕吐粘痰或酸涎，不思纳谷，食后胀闷，脉濡细，舌质偏红、苔薄而干。曾经前医用半夏泻心汤罔效。脾陷胃逆，阴虚夹痰，予孙兆竹茹汤法。处方，葛根12克，川石斛15克，法半夏10克，蛤粉15克，南沙参12克，橘皮5克，竹茹12克。服一剂，呕吐大减，连进三剂，呕吐全止，饮食大增，仍予原方出入巩固之。 乳痈初起 用麻黄破积可冀速消 乳痈好发于妇女产后，多因热邪壅聚，或情怀不适，乳汁滞络，郁结而成。因乳头属肝，乳房属胃，故乳痈多从肝胃二经论治，柴胡、瓜蒌、蒲公英、白芷、漏芦之属最为常用。对于此证初起，如何使其尽快消散，不致酿脓而开刀，颇堪研究。个人粗浅体会，初起一二日，寒热交作，肿硬作痛，不宜过进寒凉。清热解毒，似乎不错，但凉遏太过，乳络难以疏通，郁毒不易速散，反而稽延时日，以致酿脓者多矣。“汗之则疮已”（《素问·五常政大论》），古有明训，乳痈初起，亦当遵循。经反复推敲，打破此证从肝胃二经论治之成规，确立开腠发汗、消肿散结为证治要点，收到了较好的效果。 历考古籍，功擅驱风发汗，又能破积消癥者，当推麻黄。其性迅捷，能通行周身毛窍。后人多用作发汗平喘药，而《本经》早载其能“破癥坚积聚”，徐灵胎《神农本草经百种录》为经旨作了精辟的注疏与发挥：“能深入积痰凝血之中，凡药力所不到之处，此能无微不到。”阳和汤以麻黄与熟地相伍，配合鹿角胶、白芥子、桂心、炮姜、甘草，治阴疽顽症，屡建奇功，足证徐氏关于麻黄能“深入积痰凝血之中”一说，非虚语也。惟乳痈属阳症，独任之，即非所宜。我从阳和汤的对面，悟及乳痈早期用麻黄，当与养阴软坚之品为伍，以监其温性，防其发散太过。于是择用牡蛎，取其既能敛阴，又能软坚化痰，定其方名曰“麻牡汤”，二味一温一凉，一开一合，一散一养，不仅仅着眼于发汗，而在于并行于表里之间，运行气血，调和阴阳，排泄毒素，消散坚积。一般每用麻黄5～6克、生牡蛎30克，二味同煎，服后取微汗，痈即消矣。若一二日之后，肿痛增剧，行将肉腐成脓，此法即不相宜。曾治王某，女，27岁。产后两月余，右侧乳房肿痛，有一鸡蛋大，恶寒发热（体温38.2℃），无汗，舌苔薄白，脉浮数。病甫二日，亟当速消。予生麻黄5克，生牡蛎30克。水煎服，次日寒热已罢，肿痛尽消。 （原载于《中医杂志》1986年第3期） |
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