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理解《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，知其然更要知其所以然！ 
糖化血红蛋白（HbA1c）与糖尿病并发症发生发展密切相关，临床上HbA1c已被广泛用于评估长期血糖控制状况，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据[2]。2011年，WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c≥6.5%[2]。鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合糖尿病诊断标准的要求，因此在2017年版《中国2型糖尿病防治指南》中未推荐采用HbA1c诊断糖尿病[2]。近几年来我国HbA1c标准化工作推进速度迅速加快，随着对HbA1c认知程度和测定质量的不断提高，我国已完成HbA1c检测的标准化工作，此次指南更新将HbA1c≥6.5%作为补充诊断标准[1]。
HbA1c虽然是血糖监测的“金标准”，但在临床应用中存在不能反映低血糖，不能反映血糖变异性，不能反映HbA1c个体间差异等问题[3-9]。葡萄糖目标范围内时间（TIR）可从高血糖、低血糖、血糖变异性的多维视角完善解析血糖控制状况，对HbA1c进行有效补充[10-11]。糖尿病治疗领域对于TIR的关注与认识不断增加，大量研究发现TIR与微血管并发症、心血管疾病、妊娠结局等显著相关，基于中国人群的前瞻性研究就发现，TIR与2型糖尿病（T2DM）全因死亡和心血管病死亡呈负相关[12-13]。
随着持续血糖监测（CGM）和自我血糖监测（SMBG）的快速发展，血糖管理的全新指标TIR的监测也越来越便捷[1]。共识对TIR的推荐逐步完善，2019年发布的TIR国际共识推荐1型糖尿病（T1DM）及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动[14]。本次CDS指南的更新中提到：“TIR应纳入到血糖控制目标中（B）”[1]。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和(或)慢性肾脏疾病（CKD）不但是T2DM常见合并疾病，也是T2DM患者致残和致死的首要原因[15]。中国一项为期7年的前瞻性研究也显示，心血管疾病是T2DM患者中最主要的死亡原因[16]。因此，指南越来越强调以患者为中心、心血管风险评估为先的理念[17]。对此，2020年版指南在治疗路径上也做了一定的调整，针对合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD的患者，在生活方式+二甲双胍干预之后，即使患者的HbA1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）[1]。
此外，2020年版指南中再次强调了联合治疗的重要性——一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗[1]，也可加用胰岛素治疗（A）。对于短期胰岛素强化治疗，指南强调不仅限于新诊断T2DM患者，有一定病程且药物治疗或诊断时存在显著高血糖症状（HbA1c≥9%），可直接给予短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗，可选择基础+餐时胰岛素、预混胰岛素或胰岛素泵[1]。近些年来，新型的降糖药SGLT-2i和GLP-1RA等，如雨后春笋般出现。新型降糖药物陆续展开的心血管结局研究（CVOT）发现，部分降糖药不仅不会增加心血管疾病风险，还能带来心血管获益[1]。胰岛素制剂也在不断的突破与创新，新型长效胰岛素类似物作用时间越来越长，控糖越来越平稳，疗效与安全性越来越好[1，18]。其中，德谷胰岛素半衰期可达25小时，作用时间长达42h，作用曲线更加平稳，且变异性更小。实现了超长、平稳的药代动力学特点，更符合生理性胰岛素分泌[1，18]。另外，创新药物双胰岛素类似物首次纳入中国指南，作为全球首个双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素是由70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素组成，两种胰岛素组分在制剂中和体内均能独立存在，互不干扰，有效控制空腹血糖与餐后血糖[3]。此次指南更新指出，德谷门冬双胰岛素一般从0.1~0.2U·kg-1·d-1开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c>8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5U·kg-1·d-1或30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次[1]。除此之外，指南首次将GLP-1RA与基础胰岛素的复方制剂纳入指南，如甘精胰岛素利司那肽复方制剂、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液[1]。在胰岛素使用剂量相同或更低下的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应[1]。小结 该指南基于糖尿病诊断、评估及药物治疗方面的新理念和循证证据，依据国内外糖尿病临床研究的最新成果并立足我国国情，具有很强的可操作性，充分体现了权威性、创新性、科学性、先进性和实用性的特色，必将对提高和规范我国T2DM的诊疗水平发挥积极作用。 [1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):317-411.[2]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4-67.[3]Tamborlane WV, et al. N Engl J Med. 2008 Oct 2;359(14):1464-76.[4]Bolinder J, et al. Lancet. 2016 Nov 5;388(10057):2254-2263.[5]Bergenstal RM, et al. Ann Intern Med. 2017 Jul 18;167(2):95-102.[6]Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.[7]Umpierrez GE, et al. Am J Med Sci. 2018;356(6):518-527.[8]Zinman B, et al. Diabetologia. 2018 Jan;61(1):48-57.[9]Wysham C, et al. JAMA. 2017;318(1):45-56.[10]Agiostratidou G, et al. Diabetes Care 2017;40:1622–1630.[11]Danne T, et al. Diabetes Care 2017;40:1631–1640.[12]Weiping Jia.et al.Diabetes Care. 2018 Nov;41(11):2370-2376.[13]Jingyi Lu.et al. Diabetes Care. 2021 Feb;44(2):549-555.[14]Battelino T, et al.Diabetes Care, 2019. 42(8):1593-1603.[15]葛均波,等.中国循环杂志. 2020,35(3):231-238. [16]Bragg F, et al. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):280-289.[17]American Diabetes Association. Dia Care. 2021,44:S111-S124.[18]郭立新. 基础胰岛素的历史变迁：更长、更稳、更安全. 药品评价, 2018, 15(11):14-16.
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