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导语：门静脉高压是肝硬化的进行性并发症，是所有慢性肝病的终末阶段，常继发于肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化等各种原因所致的肝硬化。门静脉高压常见的临床表现主要有腹水、肝性脑病和食管胃静脉曲张。其中，食管胃静脉曲张大约在50%新诊断为肝硬化的患者中出现，肝功能Child-PughC级患者静脉曲张的发生率远远高于Child-PughA级患者。 一、门静脉高压很危险，会引发多种疾病，有发病率高，死亡率高的特点 门静脉高压时门静脉及其附属血管的内压增高，并有侧支循环建立，其中食管胃静脉曲张是主要的侧支循环，也是临床上最重要的静脉曲张，一旦破裂出血，预后差，易诱发肝性脑病、肝肾综合征等，具有发病率高，死亡率高的特点。  积极接受治疗的患者中，首次食管胃静脉曲张破裂出血中止后，1至2年内再出血率达到60%至70%，相关死亡率高至33%，而没有内镜干预的静脉曲张再出血的风险将近60%，死亡率增加33%。 与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张的发生率低，仅在5%至33%的门静脉高压患者中存在，但确有更高的发病率、失血率和死亡率。所以，临床上控制静脉曲张的急性出血、预防出血和再出血显得尤为重要，可以显著改善患者的转归和预后。 二、患者应该如何治疗？科学服用药物，并接受内镜诊疗，早日恢复健康 1、治疗现状 目前，临床常用于治疗食管胃静脉曲张破裂出血的方法主要包括药物止血等保守疗法，以及内镜治疗、介入或外科手术治疗等非保守疗法。其中，常用血管活性药物比如生长抑素、奥曲肽及血管紧张素等，通过降低内脏血流量，降低门静脉压力，从而达到控制静脉曲张出血的目的，然而常常作为基础药物使用。 三腔二囊管是一种过渡的治疗手段，不能长时间地放置于消化道内，否则会增加食管溃疡、食管破裂等不良事件的风险，增加再出血率。如果对肝功能差的患者进行介入治疗，会使肝性脑病等不良反应的风险增加。  而外科手术一般是在药物治疗和内镜治疗失败时而使用的一种救治措施。随着内镜设备的不断更新，以及不断提高的内镜诊疗技术，内镜治疗已成为了静脉曲张破裂出血的一线治疗手段。但是，由于存在较多相关并发症，限制了临床的推广应用。 2、内镜下静脉曲张套扎术 内镜下静脉曲张套扎术是指用负压来吸引消化道黏膜表面的曲张静脉，当视野中出现满视野发红时，右手旋转套扎器，将橡皮圈套扎在曲张静脉的根部，使套扎处的曲张静脉及其浅表层粘膜发生缺血坏死，形成血栓，中断静脉曲张的血流，术后4-10天套扎处的黏膜坏死脱落，形成瘢痕，从而消除静脉曲张。 随着技术发展，内镜下静脉曲张套扎术成为了食管静脉曲张破裂出血的首选治疗方法，能够增加患者的生存率，减少再出血及并发症的发生，有较高的止血率及安全性。尤其是对急性静脉曲张出血的灾难性事件进行预防时，内镜下套扎则是进行防治初次出血的重要手段。 美国肝病协会指南则建议内镜下静脉曲张套扎术可用于GOV1型胃静脉曲张的治疗。目前用于内镜下静脉曲张套扎术的套扎器有单环套扎器和多环套扎器，单环套扎器常用于治疗非静脉曲张性出血和消化道穿孔，多环套扎器常用于治疗静脉曲张出血，且进行多环套扎的远期疗效比单环套扎好。  采用内镜下静脉曲张套扎术治疗食管静脉曲张破裂出血，可提高疗效，降低术后并发症发生率。相比于其他内镜治疗方式，使用套扎治疗可以在短时间内控制静脉曲张，术后患者恢复快。由于套扎圈直径固定，对黏膜表面及黏膜深处浅表曲张静脉治疗效果好，对黏膜深层血管，食管侧支循环以及穿通支无法进行有效套扎。 因此，只要肝硬化的病因及影响因素一直存在，那么就不能使门静脉高压有效缓解，影响治疗效果，使得部分患者仍可能再次发生出血，无疑将会增加静脉曲张的远期复发率，降低治疗效果。有研究表明，套扎术治疗后静脉曲张复发率约为8％至48％。 内镜下静脉曲张套扎术术后相关并发症的发生率约为2%至20%，主要包括暂时性的吞咽困难，胸骨后疼痛，食道狭窄和感染，甚至出现复发性静脉曲张破裂或套扎后溃疡，严重时发生出血。通常使用抗酸镇痛及保护黏膜药物后，症状有所缓解。 因此，为减少甚至避免不良事件的发生，应由内镜专家进行套扎治疗。此外，为防止静脉曲张的复发，患者需要定期进行胃镜检查。传统上，患者需要2-8个疗程，平均4.2个，以消除静脉曲张，以期达到更好的治疗效果。 3、内镜下硬化剂注射术 内镜下硬化剂注射术指的是内镜下向曲张静脉内或者曲张静脉旁注射硬化剂，通过硬化剂刺激注射部位的血管内皮组织，进而发生缺血坏死，产生无菌炎症反应，激活病灶凝血功能，通过形成血栓达到止血的效果，或者通过引起曲张静脉的周围组织凝固坏死，导致组织水肿，进而压迫曲张静脉，使静脉曲张消除。 对旁支静脉及穿通支也有较好的效果，甚至能够预防新生血管的形成。目前有多种硬化剂可供使用，常见的包括油酸乙醇胺、聚多卡醇和氰基丙烯酸酯，它们对食管静脉曲张有相同的止血效果。而国内普遍使用聚桂醇注射液进行治疗，因为它消退静脉曲张的时间长，局部不良反应小，注入后能被人体吸收，不会从血管中排除。 通过破坏血管内膜引起血管炎症，进而促进血栓形成，并逐渐堵塞甚至消除黏膜表层及深层静脉曲张。目前，内镜下硬化剂注射主要包括静脉曲张内注射、静脉曲张旁注射及两者联合注射三种方法。以前的研究表明，将硬化剂注入到静脉曲张腔内与静脉曲张旁，有相似的止血效果。  对于小静脉曲张，经常使用静脉内注射，而大静脉曲张常建议联合注射。在实际临床工作中，内镜下硬化剂注射术被广泛应用于食管静脉曲张的紧急止血，因为其操作简单、设备要求低、成本低、疗效确切。有研究表明，急诊食管静脉曲张破裂出血进行内镜下硬化剂注射术是一种有效的治疗方法。 然而，内镜下硬化剂注射术在治疗胃静脉曲张方面不如食管静脉曲张有效。因为胃静脉曲张较大且有许多分支，通常需要更大剂量的硬化剂，可是当大量硬化剂注射血管时，能迅速被血液冲走，降低了与静脉曲张内膜的接触时间及接触面积，减缓了硬化效果，无法取得较好的疗效，甚至引起相关并发症，严重情况下致命。 但是，低剂量应用时，阻塞效率又比较低。因此，目前已经减少将内镜下硬化剂注射术单独用于治疗胃静脉曲张。然而，内镜下硬化剂注射术还能导致相关并发症。首先，大剂量注射会引起出血，或注射后延迟出血所导致的食管溃疡和穿孔，尤其进行静脉曲张旁注射。 其次，治疗后可出现暂时性吞咽困难、胸骨后疼痛、发烧及消化道出血等症状，严重时发生门静脉栓塞、肺栓塞等系统性并发症。所以，当静脉曲张缩小时应减少硬化剂的剂量，以减少甚至避免内镜下硬化剂注射术的相关并发症。 4、内镜下组织胶注射术 内镜下组织胶注射术即内镜下将组织胶注射到静脉内，在几秒钟混合于血液，并发生聚合反应形成固化的物质，通过产生免疫学反应损伤血管内膜，快速形成栓子堵塞管腔，达到成功止血的目的。 组织胶也称为组织粘合剂，组成成分包括氰基丙烯酸丁酯、阻聚剂和稳定剂，气味浓烈，有良好的拉伸性能和强组织结合活性，它主要包括正丁基氰基丙烯酸酯和异丁基-2-氰基丙烯酸酯。国内常使用的组织胶是α氰基丙烯酸正丁酯。  对于胃静脉曲张，尤其是胃底静脉曲张，血流量大，速度快，侧支循环丰富，一旦出血较食管静脉曲张更难控制，然而内镜下注射组织胶可以更快速地控制出血，被认为是最好的止血方法，而且，再次出血的风险也比较低。所以，首选组织胶控制胃底静脉曲张及破裂出血，尤其是GOV2和IGV1型胃静脉曲张。 20世纪80年代，德国首次将B-氰基丙烯酸酯用于静脉曲张出血。2015年，BavenoIV共识也推荐将组织粘合剂作为一线药物用于胃静脉曲张再出血。目前，许多国家已经将组织胶用于胃静脉曲张再出血的治疗，有效止血率高达88%至100%。研究表明，胃镜下注射组织胶治疗胃静脉曲张破裂出血的效果确切，止血快，再出血率低。 内镜下组织胶治疗是安全且有效的，可以短期，甚至长期预防胃静脉曲张破裂出血。尤其在控制急性出血，静脉曲张复发及预防再出血方面，组织胶注射治疗IGV1和GOV1型静脉曲张优于套扎术。此外组织胶也存在缺点，比如注射胶水后会出现腹痛、发热、组织栓塞和局部溃疡等不良事件。  因为组织胶属于异物，不能够被人体吸收，注射后大约2周左右排出体外，特别是对于早期没有完全闭塞的曲张血管来说，体内发生排胶时很可能会再次发生出血，不能很好的闭塞胃静脉曲张，排胶率大约为6.1%。其次，过量注射组织胶，有异位栓塞的风险，并且大量组织胶在血管内迅速凝固，阻碍注射，或导致拔针障碍，严重时导致出血。 结语：胃镜引导下精准食管胃静脉曲张断流术与超声内镜引导下精准食管胃静脉曲张断流术对静脉曲张破裂出血都有很好的治疗效果，术后并发症较轻，经对症治疗后多数能得到有效缓解。但相比之下，超声内镜引导下精准食管胃静脉曲张断流术优势更大，为食管胃静脉曲张破裂出血的诊疗提供了更好的选择方案。 |
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