『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！

骨科笔记 2021-04-29

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本文为作者整理

肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。

概述

所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。

▲ 肩关节前面层次解剖

从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。

三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。

肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。肩袖的退行性病变也很常见。

肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。

▲ 肩关节前面层次解剖

体表标志

肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。

肩胛骨喙突

位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。

喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。因此用手指压向后方和内侧可以触及。
注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。
在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。

▲ 附着于喙突上的5个重要结构

喙肩韧带

坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。
喙突、肩峰和喙肩韧带三者形成“喙肩弓”。

锥状韧带和斜方韧带

锥状韧带和斜方韧带相当强壮。
锥状韧带形如倒置的圆锥形，锥底连于锁骨下缘后面，锥尖连于喙突根部内侧缘；斜方韧带较薄，呈斜方形，连于锁骨下面的喙突粗隆与喙突上面之间。
这两条韧带是从属于肩锁关节的重要韧带。要修复这两个韧带是相当困难的，而且在肩锁关节脱位时韧带一旦被撕裂，则很难辨明它们的原来结构。撞击综合征的病变可能与该结构有关。
喙肩韧带的功能不清，肩峰下减压时常切除喙肩韧带，但并不合并临床上明显的问题。

喙肱肌和肱二头肌联合腱

见下图

▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，显露其深面的肱二头肌的两个头、肩袖、喙肩韧带和神经血管束

切口

由于沿三角肌胸大肌间沟的皮肤切口总是要横行穿过皮肤的皱褶处，因此总会留下一个比较宽且难看的手术瘢痕，而沿着皮肤皱褶的腋部切口留下的瘢痕则较小，并且腋部的皱褶和毛发可以将此瘢痕掩盖。

浅层显露

肩关节前侧入路的浅层显露主要涉及3个主要结构：浅层的三角肌(外侧)胸大肌(内侧)和位于两肌间沟中的头静脉。

三角肌

三角肌前部纤维相互平行，肌纤维之间没有纤维隔，缝合这样的肌肉时很容易撕脱，因此很难将三角肌重新缝合固定于锁骨上。
必须连同肌表面的筋膜一起全层缝合，才可增加缝合后的牢固性。
在缝合后段时间(一般为4周)内，应保护性限制其主动活动以促进其愈合。
仅当三角肌整个前部剥离和过度向外牵拉时，才导致三角肌的前部失神经支配。

▲ 将三角肌前部从起始部切断，显露胸大肌止点、肩胛下肌腱、冈上肌腱及喙肩韧带

胸大肌

由于胸大肌受两根神经支配，因此在进行手术分离时任何一部分也不会发生失神经现象。
所以在肌肉移位手术如Clark手术时，可以将胸大肌的远端部与近端部分离，然后将其与上肢的肱二头肌腱缝合。

▲ 将三角肌前部从起始部切断，显露胸大肌止点、肩胛下肌腱、冈上肌腱及喙肩韧带

头静脉

头静脉穿过锁胸筋膜后注入腋静脉。头静脉偶尔可能阙如。结扎该静脉很少出现并发症。

▲ 肩关节前面的浅层解剖，显示三角肌胸大肌间沟及其血管神经束

深层显露

喙肱肌与肱二头肌短头均起自喙突，并且都由肌皮神经支配。这些肌肉在手术入路时构成了中间层。

喙肱肌

喙肱肌已经很大程度地退化了，大小变异极大，功能不大，其在上肢的作用与大腿的股内收肌相当。
最初该肌有3个头，肌皮神经从两个头之间穿过，现在随着进化这两个头已融为一体。该神经的径路代表着神经从肌肉内穿过的几种情况，当神经有这种情况时，神经是从起源的两个头间走行。

▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，显露其深面的肱二头肌的两个头、肩袖、喙肩韧带和神经血管束

肱二头肌

肱二头肌长腱的解剖奇特，是人体中仅有的两个穿过关节腔的肌腱之一。
肩关节囊下部不完整，该腱可在横韧带深面出入关节腔，从这里该肌腱行于结节间沟。当臂外旋时，于结节间沟处容易摸到此肌腱。

▲ 纤维关节囊在肱骨颈的边缘止于肱骨，从下方检查其在关节边缘的下方附着。关节囊连接经过结节间沟的间隙，形成了称为横韧带的结构。肩胛下肌起点：肩胛骨前面的内侧4/5。止点：肱骨小结节。作用：内旋肱骨。神经支配：肩胛下神经的上下点)

肱二头肌长腱是炎症改变发生的常见部位，可能与肌腱活动度非常大有关，当肩关节从完全内收位到完全外展位时，肌腱可滑动约6cm。

如此持续性地滑动可引起肌腱与结节间沟之间的摩擦。当该肌腱断裂，可以使该肌出现特征性的轮廓。
肱二头肌可以向内侧滑出结节间沟，尽管有时生前没有肩关节症状者在尸检中也能被发现此腱脱位，但脱位通常引起疼痛。
结节间沟的深度和其内壁与底构成的角存在很大的变异，较浅的结节间沟合并低平的内侧壁容易发生肌腱脱位。尽管如此，在肌腱脱位前，肱骨韧带(支持带)必须先断裂，该韧带是肌腱主要的稳定结构。

胸小肌

胸小肌在手术中唯一的重要性就是其与血管神经的关系。腋动脉的第2段和臂丛神经恰好位于它的后方及喙突的下面。

▲ 胸大肌、三角肌已完全切除，显露其深面的肱二头肌的两个头、肩袖、喙肩韧带和神经血管束

肩胛下肌

显露的深层是覆盖肩关节的肩胛下肌。
肩胛下肌构成肩袖的前部并部分加入关节囊。
与肩袖其他肌肉一样，肩胛下肌同样经历着退变过程，只是程度较轻。但这种退变并不严重或很少有症状，这是由于还存在着其他一些内旋肌，失去肩胛下肌的作用后并不表现出功能残障。
当肩关节前脱位时肩胛下肌可以受到牵拉而变长，或者由于手术发生挛缩。
肩胛下肌能限制肩关节外旋，防止肩关节前脱位；由于它位于肩关节前方及其本身具有较大的体积，同样也是阻止肩关节前脱位的物理因素。
由于两支肩胛下神经从内侧进入肩胛下肌，所以在距该肌止点2.5cm处切断，不会发生失神经支配。

▲ 显露位于肩胛下肌上的血管神经束。腋神经通过四边孔离开，桡神经通过三边孔离开。

三角肌，起点：锁骨的外侧1/3前缘、肩峰外侧缘和肩胛冈的下唇。止点：肱骨三角肌粗隆。作用：肩关节外展。前部纤维屈肩、后方纤维伸肩。神经支配：腋神经。

胸大肌，起点：有两个头。锁骨头起自锁骨的内侧半；胸肋头起自胸骨柄和胸骨体、第1-6肋软骨、腹外斜肌腱膜。止点：肱骨肱二头肌腱沟的外侧唇。作用：外展上臂。神经支配：胸内、外侧神经。

喙肱肌，起点：喙突尖。止点：肱骨中份内侧。作用：上臂的前屈和内收，但作用较弱。神经支配：肌皮神经

肱二头肌，起点：短头起自肩胛骨喙突，长头起自肩胛骨盂上粗隆。止点：桡骨粗隆。作用：屈肘、前臂旋后和较弱的肩关节屈曲。神经支配：肌皮神经。

胸小肌，起点：第3~6肋骨的外缘。止点：肩胛骨喙突。作用：下拉肩胛骨外侧角，使肩胛骨外突。神经支配：胸内侧神经。

肩胛下肌向上与冈上肌紧密相邻，位于两肌之间的神经间平面代表着真正的肩胛上神经与肩胛下神经之间的神经间界面，尤其是在两肌腱止点处更难辨别这个界面。
肱二头肌长腱恰好位于两肌腱之间，故可作为寻找及手术分离这一神经间平面的标志。

肩关节囊

肩关节的活动范围非常广，关节囊很松，尤其是下方和前方。
纤维囊的面积大约是肱骨头面积的两倍，在前方，关节囊通过盂唇附着于肩胛骨。

▲ 显露位于肩胛下肌上的血管神经束。腋神经通过四边孔离开，桡神经通过三边孔离开。

关节囊的前部常有一个窄的间隙，允许关节的滑膜层和肩胛下肌下方的滑囊相通。这个滑囊经过肩胛骨颈部的前方向喙突延长。

关节囊向后、向下附着于关节盂唇的边缘，在此处存在第2个间隙，允许关节滑膜层和冈下肌相通。
纤维囊在肱骨颈的关节边缘止于肱骨，下部除外，此处止于关节边缘下方1cm处。关节囊连接经过结节间沟的间隙，形成了被称为“横韧带”的结构。肱二头肌长腱由此韧带下进入关节。
肩关节囊接受肩袖所有4块肌肉的加强，3条盂肱韧带进一步加强了关节囊，这些韧带在关节囊看起来是其增厚的部分。
手术中很难辨认它们，但在关节镜手术中通常很明显。看起来它们没有临床关联性。

▲ 将镜子置入后的肩关节外侧观(右)和相应的镜下视野(左)。视野1：从后侧人路插入镜子，辨明肱二头肌腱。辨明向上方走行至其起点的肱二头肌长头。注意关节腔中镜子的位置及其所获得的视野。视野2：向上旋转镜子可以看到肩袖，观察肩袖的冈上肌部

▲ 将镜子置入后的肩关节外侧观(右)和相应的镜下视野(左)。视野3：向前推进镜子，观察由肱二头肌腱、肩胛下肌的上缘和关节盂组成的前三角。视野4：在关节盂的上缘移动镜子并向下旋转，观察前盂肱复合体。视野5：向前推进镜子，并向下旋转看，观察到肩胛下肌下的间隙。把镜子向下竖起来并旋转镜头，可以看到关节的后面

肩关节的滑膜层