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脑梗死是临床常见病、多发病，是人类死亡和致残的主要疾病之一。脑梗死大部分为前循环梗死，只有约1/4为后循环梗死，后循环梗死早期相对较难诊断，且治疗效果往往更差。已有的研究证实规范降压能减少脑梗死复发风险，但脑梗死急性期是否降压争议较多[1,2,3,4,5]。 很多研究发现，脑梗死急性期约2/3的患者血压增高，但很多患者病程24 h内血压即自行下降，其机制尚不完全清楚[1,2,3]。既往认为脑梗死急性期积极降压可能不利于侧支循环开放和缺血区脑血流灌注，易加重病情[4,5,6,7,8,9,10,11,12]。 然而很多研究也发现脑梗死急性期血压升高可能加重脑水肿、诱发颅内出血，以及增加心脑血管事件复发风险，适当降压可能改善疗效，减少心脑血管事件和病死率[13,14,15,16]。 一些临床研究显示，脑梗死急性期血压增高与预后明显相关，血压高者死亡和残疾率亦高，脑梗死急性期血压明显增高常提示预后不良[17,18,19,20]。亦有学者发现脑梗死急性期血压过高或过低患者预后都差，呈U型关系[14,21,22,23]。脑梗死急性期血压的管理是脑卒中后治疗的重要组成部分，但具体如何管理的问题尚无一致意见，是否降压、降压目标值及有高血压病史者何时恢复原降压方案等问题，各家研究结果各异，目前争论较大[5,11,16,24]。 很多这类研究都是设立一个固定的降压目标值，这可能导致降压获益被血压不恰当降低带来的危害所抵消[8,9,10]。 本研究拟在不设降压目标值前提下，观察前循环急性脑梗死单药降压治疗患者能否获益，以期为脑梗死急性期血压管理提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年7月至2016年6月在广东省肇庆市第一人民医院神经内科住院的脑梗死患者250例。纳入标准：急性前循环脑梗死；发病48 h内；收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥95 mm Hg者；经头颅CT和（或）MR证实[25]。排除标准：出血性脑梗死；分水岭脑梗死；收缩压≥220 mm Hg或舒张压≥120mm Hg者；收缩压<160 mm Hg或舒张压<95 mm Hg者；溶栓者；意识障碍者或起病前已存在认知功能障碍或精神病患者；合并急性心肌梗死、严重的左心室功能衰竭、呼吸衰竭、主动脉壁夹层形成、急性肾衰竭、急性肺水肿和高血压脑病者；颅高压、疼痛、恶心呕吐、尿潴留、躁动、睡眠障碍、紧张、焦虑等未控制者；脱落、失访者。 使用随机数字表法分为观察组和对照组，每组125例。观察组脱落10例，完成随访115例，其中男82例，女33例，年龄（65.41±9.41）岁，病程（20.52±14.18)h，高血压史64例，糖尿病史17例，冠心病史22例，吸烟史38例，酗酒史17例，入院时血压（183.37±16.31）/（104.23±6.73)mm Hg；美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分（8.18±3.14）分。对照组脱落3例，完成随访122例，其中男77例，女45例，年龄（67.39±9.89）岁，病程（21.69±12.99)h，高血压史62例，糖尿病史14例，冠心病史27例，吸烟史31例，酗酒史20例，入院时血压（182.57±15.70）/（103.93±6.92)mm Hg;NIHSS评分（8.26±3.31）分。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经伦理委员会批准，患者及家属知情同意。 1.2 方法 观察组发病48 h后予单药降压治疗，即予苯磺酸氨氯地平分散片5 mg（中国黑龙江澳利达奈德制药有限公司生产）或厄贝沙坦胶囊150 mg（中国珠海润都制药股份有限公司生产），每天一次。但如患者病前服降压药，则恢复原降压方案。不设特定的降压目标。对照组未予任何降压药。入院一周后两组均按高血压诊疗规范处理血压，目标血压：收缩压<140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg。两组均常规给予抗血小板、他汀药物、神经保护、康复、对症支持等治疗；合并冠心病、糖尿病等其它疾病者可使用相应的药物。 1.3 疗效指标 主要疗效指标：死亡/残疾：改良Rankin量表（modified Rankin scale,MRS）评分≥3[5,7,9,20,21]；心脑血管事件（包括心肌梗死、心脏骤停、短暂性脑缺血发作、脑梗死的复发及梗死后出血)再发生率。次要疗效指标：入院时、入院后第2、7、14天NIHSS评分、入院时及第2、3、4、5、6、7天晨间血压。入院第14天和第6个月时评估MRS,MRS、NIHSS评分固定由一名不知道患者治疗情况的医生执行。部分出院患者的MRS评分系电话随访获得。 1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0版统计分析软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组死亡/残疾率比较 入院14天时观察组死亡/残疾率为58.26%，对照组为63.93%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；第6个月时观察组为23.48%，低于对照组40.16%，差异有统计学意义（χ2=7.566,P<0.05）。 2.2 两组心脑血管事件再发生率比较 入院14 d内观察组心脑血管事件再发生率为2.61%，低于对照组9.02%，差异有统计学意义（χ2=4.373,P<0.05);6个月内观察组为7.83%，亦低于对照组17.21%，差异有统计学意义（χ2=4.718,P<0.05）。 2.3 两组血压情况比较 入院第3、4、5、6、7天观察组收缩压和舒张压均比对照组低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 2.4 两组神经功能缺损评分比较 入院14 d内两组NIHSS评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。 3 讨论 人体实际血压受到很多内外环境因素的影响，脑卒中后血压增高的具体机制目前尚不十分明确，高血压病史仅是其中一个原因。脑卒中后应激、合并颅高压、疼痛、躁动、恶心呕吐、尿潴留、缺氧、病房环境的噪音、紧张焦虑、睡眠障碍、“白大衣效应”、交感神经系统激活等亦是继发性增高血压的因素[2,17,26]。 临床发现脑梗死病程48 h内即使联合使用多种降压药患者血压仍较难降低，部分患者血压一降到正常，其神经功能缺损往往恶化，病情加重，可能的机制是血压降低后缺血半暗带血流进一步减少[10,11,12]。 发病48 h后，随着病程自然发展或经临床处理这些继发性血压增高因素不再存在时，患者血压即使未予降压治疗亦逐渐下降，本组研究病例亦符合此变化特点[1,2,3]。因此脑梗死病程48 h后患者血压可能逐步接近机体真实血压，此时再决定是否需要降压可能更合理，故本研究设计为发病48 h后降压治疗。 脑梗死急性期血压升高对缺血半暗带可能有利。除外溶栓或取栓，迅速开放侧支循环是改善缺血区血流、抢救缺血半暗带的一个非常重要治疗方向，而要开放侧支循环，维持较高的平均动脉压是有效的方法[4,6,8,10]。 另外，脑梗死后脑血管阻力和颅内压升高，要求相对较高的脑灌注压才能保证脑的血流灌注，而脑梗死后缺血区域血管自身调节功能丧失，因此需要较高的平均动脉压来维持适当的脑灌注压[6,10,18]。此时机体通过神经内分泌机制自动调高机体血压，Bayliss曲线右移，企图维持正常脑血流灌注。合并脑大动脉狭窄的患者这种现象可能更为突出[17,27]。 本研究发现两组脑梗死患者急性期血压明显增高，之后均逐步下降，观察组1周内血压接近正常水平，对照组一周后血压仍然高于正常水平，这与其他研究结果类似[5,7,8,9]。很多研究认为，脑梗死急性期血压增高是机体的保护措施，可减轻局灶性脑缺血损伤，挽救缺血半暗带脑组织。强力降压可使侧支循环开放不良及缺血区域灌注进一步减少，加重脑组织缺血缺氧，恶化缺血半暗带损伤，扩大梗死体积，使病情进展，还可能导致分水岭脑梗死[4,8,10,11,12]。部分患者由于呕吐、吞咽困难或脱水利尿等因素，可能合并血容量不足，此时强力降压更可能进一步加重病情。 然而，脑梗死后持续较高血压可能加重梗死区域脑水肿，且增加脑出血转化的风险，同时增加心、肝、肾等器官功能损害，并明显增加心脑卒中再发风险[14,18,19,20]。理论上脑梗死后在Bayliss曲线允许范围内，血压应该是越低越好，血压降低可减轻脑水肿、降低心脑血管事件发生及减少出血转化风险[13,14,15,16]。但实际上我们常不清楚患者脑梗死后的Bayliss曲线右移了多少，也就很难确定一个降压目标值。 如果设定一个目标降压值，多药联合强力降压，将不利于侧支循环的开放和缺血区域脑血流灌注。故本研究设计为单药降压治疗，不设降压目标值，不强行降压，顺势而为，以免平均动脉压突破Bayliss曲线的下限而加重脑组织缺血。还有研究发现，脑梗死急性期降压过度会导致脑白质疏松，是脑卒中后痴呆发生的重要基础，脑梗死后合理管理血压，可能减少脑卒中后痴呆发生[28]。 PRo FESS研究提示，急性轻度脑梗死并轻度血压增高患者发病48 h内轻度降低血压，患者病情无恶化但预后亦无改善[29]。脑卒中后立即静脉注射硫酸镁试验显示，硫酸镁可使患者收缩压轻度下降，但预后无改善[30]。本研究显示2周内神经功能缺损情况和死亡/残疾率两组无区别，说明急性前循环脑梗死适当降血压治疗安全。而6个月死亡/残疾率观察组显著降低，14 d及6个月心脑血管事件再发生率观察组亦明显降低，说明恰当降血压可改善急性前循环脑梗死患者远期预后。 既往研究中提到的降压导致病情进展，分析原因可能在于急性期机械固定降压方案、起病即予降压、在未解除头痛呕吐等继发性增高血压的因素下即降压、联合用药强力降压、降压强度超过了机体代偿能力，特别是合并有大血管的严重狭窄者，强力降压更易致病情进展[21,27]。也就是说，降压获益可能被急性期血压不恰当降低带来的侧支循环开放不良及缺血区域脑灌注继发性减少致病情加重而抵消。故脑梗死后血压升高时首先不应考虑强力降压，应先排除继发性血压增高因素，先处理缺氧、疼痛、呕吐、尿潴留、颅高压等，适当镇静、心理治疗以及保持病房安静使患者得到休息，部分患者血压即可降低[1,3]。另外，不同患者病因可能不同，血压增高的病理病生过程可能不同，故降压可能还需要个体化，注意降压启动时间，不必固定一个降压目标值，以免强力降压突破机体自我保护代偿机制的极限。本研究认为，脑梗死急性期选择正确合理的降压方式能使患者获益。 本研究结果表明，急性前循环脑梗死发病48h后予单一降压药或脑卒中前降压方案，病程1周后才开始启用常规降压方案，可使患者获益。 综上所述，本组前瞻性随机病例对照研究表明急性前循环脑梗死恰当合理降压治疗安全有效，并不会加重病情，但本研究的病例数较少，条件所限，没有使用安慰剂对照，也没有做内在的一致性检验，最终结论尚需经多中心大样本高质量研究进一步证实。 参考文献 [1] Britton M,Carlsson A,de Faire U.Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls[J].Stroke,1986,17(5):861-864. 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