骶管囊肿治疗进展

度过了打了鸡血般的一周，这周见缝插针的小讨论都没能进行。

最近有朋友问我疼痛科治不治疗骶管囊肿，治！！

趁着大早上自学下骶管囊肿的治疗进展，以作分享，共同进步。

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骶管囊肿是骶管内囊性病变的总称，包括神经束膜囊肿、脊膜囊肿、脊膜憩室、蛛网膜囊肿等多种类型。骶管囊肿发病率较高，是临床的常见疾病。大部分骶管囊肿没有明显的临床症状，但部分有症状患者称为症状性骶管囊肿（约占10-20%）。

一、先说临床表现

骶管囊肿的临床表现多样(在腰腿痛、会阴痛等疾病病因鉴别中需要关注)

骶管囊肿产生症状的原因主要归结于两点：

• 骶管囊肿对载囊神经根或周围神经根产生刺激压迫导致症状
  

• 骶管囊肿侵犯骶骨骨质，刺激鼓膜感受器导致症状

骶管囊肿累及骶神经根，可引起坐骨神经、臀中皮神经、臀下皮神经、股后皮神经、阴部神经等不同程度的刺激与损害，主要表现为臀部、马鞍区、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍（疼痛、麻木、乏力等）、大小便功能障碍（尿道或肛门括约肌障碍、便秘、神经源性膀胱、尿潴留等）及性功能障碍（性交困难、勃起障碍等）

通常早期呈间歇性，当咳嗽、站立位、做Valsava动作时症状会加重，平躺则减轻。患者久坐能力降低，工作和社会活动受限等。

 查体可有腰骶部叩痛，骶尾部、会阴部以及下肢后部感觉减弱，肛周肌力、下肢肌力下降，肛周反射、踝反射减弱，甚至有间歇性跛行、足下垂等体征。

二、分型（主要根据是否神经根纤维受累）
骶管囊肿中发病最高的为神经束膜囊肿Tarlov囊肿，约占90%

骶管囊肿目前分型尚无统一标准，最广泛使用的是Nabors报道的分型方法（三型）

• Ⅰ型为硬膜外无神经根纤维脊膜囊肿

• Ⅱ型为硬膜外含神经根纤维脊膜囊肿

• Ⅲ型为硬脊膜下囊肿

国内诸多学者据此分型建议将骶管囊肿分为单纯型和神经根型两型，单纯型的囊壁和囊腔均无神经根纤维；而神经根型的囊壁或囊腔内有神经根纤维穿行，即Tarlov囊肿。

三、影像表现

骶管囊肿在影像中较容易发现：

• X线：囊肿较大时可能骶管管腔变大；管壁周围凹陷性低密度区域；
  

• CT：骶管内低密度区域，增强无强化，可有骨质破坏表现；

• MRI（首选、金标准）：①囊肿位于骶管内，以S1-S3平面为主，呈卵圆形、串珠状及不规则形，可单发或多发；②囊肿边界清楚，囊壁菲薄，信号与脑脊液相似，T1加权成像呈均匀低信号、T2加权成像呈均匀高信号，增强扫描囊壁无强化；③高场强的MRI能显示神经根与囊肿的关系，神经根MRI扫描及重建能更准确地判定囊肿内是否有神经根走行、分布。

• 椎管造影：可显示囊肿与蛛网膜下腔之间的沟通性。Tarlov囊肿可表现为“延迟显影”和“延迟消退”，其显影和消退均较蛛网膜下腔明显延迟，为准确诊断Tarlov囊肿的依据。

四、诊断

骶管囊肿的诊断主要依靠影像学表现，较为容易。

但症状性骶管囊肿需要仔细鉴别，关注以下三点：

• 临床症状的部位：骶管囊肿累及骶管和骶神经支配区域，主要包括臀部、马鞍区及下肢后外侧等，对这些区域以外的症状一般不能用骶管囊肿来解释。

• 临床症状的性质：骶管囊肿患者的临床症状在咳嗽、久坐、久站及做Valsava动作时会加重，平躺则会减轻，具有自身特点。

• 症状存在重叠的患者：可实施囊肿诊断性抽吸治疗，进一步明确骶管囊肿与症状之间的关系。

五、治疗选择（疼痛科可完成除保守及介入治疗部分工作）

无症状-保守观察

有症状-药物保守、介入治疗、外科治疗

（1）保守治疗：主要目标为镇痛，改善相关症状，保存正常功能。

（2）介入治疗：推荐意见：

• 单纯囊肿穿刺抽吸术不作为一种治疗手段，而可作为一种诊断手段，用于骶管囊肿的鉴别诊断。

• 对拒绝、禁忌全身麻醉手术或要求微创的Tarlov囊肿患者可以选择CT引导下经皮穿刺抽吸、纤维蛋白胶注射填塞治疗。

（3）外科治疗：

适应症（建议标准）：

• MRI证实骶管囊肿存在；
  

• 患者的临床症状、体征由骶管囊肿引起；

• 通过保守治疗症状不缓解或缓解甚微者；

• 对之前行介入治疗效果不佳或囊肿复发者也可再次行手术治疗。

手术选择：

• 囊壁部分切除＋神经根袖套成形术；

• 自体脂肪／肌肉－蛋白胶囊肿显微填塞术；

• 囊肿切除漏口结扎术；

• 囊肿分流术；

疼痛科可以完成明确诊断（试验性抽吸术，鉴别症状与骶管囊肿的相关性，药物保守治疗及介入治疗部分的工作）

参考文献：骶管囊肿诊治专家共识. 中华神经外科杂志2019年4月第35卷第４期.