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【案例经过】 进入2020年12月份，临检室发现血常规中MCV高值变得较多见，如图1，12月2日某患者的MCV 103.2fL，待到12月5日MCV突然变成92.6fL，仅仅三天时间，MCV值竟相差10.6fL，究竟为何？ 图1 查看本次结果，时间为12月9日，如图2，患者信息，男，80岁，临床诊断：前列腺增生，MCV值为103.5fL，与12月2日的MCV值103.2fL基本一致， 图2 苦于无法找到原因，暂时再观察一段时间。奇怪的事却再次出现，12月9日某患者（女，48岁，临床诊断：肾输尿管结石伴积水感染）MCV值91.0fL，如图3。可待到12月11日其MCV值竟然变成102.2fL，如图4。两天时间该患者MCV值相差11.2fL。 （图3） （图4） MCV值变化如此之大，简直是不可思议，且出现的次数越来越频繁，我们决定必须找到原因。 血常规MCV值偏大，我们主要是考虑巨细胞性贫血可能性居多（当然也不排除MDS等可能），但实际推片镜检发现红细胞体积并没有仪器检测的那么大。仪器MCV值与镜检结果不符，这着实给镜检同事带来不小的烦恼。 （说明：MCV值仪器检测与镜检不符可从这两方面进行验证： 1、经常推片镜检的老师对细胞形态大小有一定的把控与感觉，如红细胞MCV值非常大，经验丰富的检验老师镜下可一眼识别； 2、与正常体检人员的标本进行对比，一般体检人员的MCV值正常，两者一对比可发现最近红细胞MCV值偏大的患者并没有想象中的大。） 【深究原因①】 起初，我们怀疑是抗凝剂质量不佳。12月19日找来一些无抗凝剂的“子弹头”（PCR实验室可提供），按照书籍配方进行配制抗凝剂。 找到当天某一患者（女，59岁，临床诊断：左肺恶性肿瘤）吸取两次末梢血，分别用商品化“子弹头”抗凝管和自己配制“子弹头”抗凝管测试。 商品化“子弹头”抗凝管结果，如图5，WBC 10.85×109/L，RBC 4.76×1012/L，HGB 147 g/L，MCV 93.1fL，PLT 245×109/L。 （图5） 自配“子弹头”抗凝管结果，如图6，WBC 11.25×109/L，RBC 4.77×1012/L，HGB 146 g/L，MCV 93.1fL，PLT 258×109/L。 （图6） 对比这两个结果发现MCV值一样，故暂时排除抗凝剂质量问题导致的MCV值变化过大。那会不会是仪器间的不同差异导致的呢？ 【深究原因②】 12月20日上午我们挑出5份血常规标本，均为静脉血采集，分别在同品牌的两台血球仪上进行测试，结果绘制表格如下，不附带单位及参考值。 （1号标本，女，25岁，甲状腺功能亢进症） （2号标本，男，48岁，肾结石） （3号标本，男，74岁，输尿管支架置入术后） （4号标本，女，45岁，眼睑带状疱疹病毒） （5号标本，女，67岁，头晕）
分析这5份静脉血标本，自动进样（血球仪一）的WBC、RBC、HGB这三个值均较手动吸样（血球仪二）的高，考虑模式问题（自动及手动摇匀的时间、频率等）导致，在此不做具体分析。将5份标本MCV值单独挑出进行对比，如图7。
（图7） 可以看出，同标本、不同血球仪测试后MCV值变化并不是非常大，两台仪器MCV值波动变化在0.9～2.3fL之间。考虑到血球仪二为手动摇匀后，手动吸样才能测试，而血球仪一为全自动进样模式，为仪器自动摇匀、吸样，故可排除仪器间的误差导致的MCV值变化大。 做此试验目的在于排除仪器的问题，虽同牌子仪器，但不同型号。既然排除了仪器因素，那问题到底出在哪里呢？ 【深究原因③】 此时，一个猜想油然而生，现在是冬季季节，会不会是温度导致的抗凝剂溶解不佳，导致抗凝血液效果不佳，进而使得MCV值变化？要知道温度的变化可是看不见、摸不着的一种影响因素。 继续选取当天某一患者（女，7岁，临床诊断：颈部局部肿物），吸取两次末梢血装入“子弹头”，一个“子弹头”抗凝管按平时流程操作，一个“子弹头”抗凝管在用手指轻弹混匀后，继续手握10分钟，相当于间接给此抗凝管手部温度。 “子弹头”抗凝管按平时流程操作上机测试，结果如图8，WBC 9.43×109/L，RBC 4.44×1012/L，HGB 130 g/L，MCV 91.7fL，PLT 307×109/L。
（图8） “子弹头”抗凝管在用手指轻弹混匀后，继续手握10分钟，结果如图9，WBC 9.09×109/L，RBC 4.40×1012/L，HGB 129 g/L，MCV 92.5fL，PLT 326×109/L。
（图9） 查看这两个血常规MCV值发现，变化也不是非常大。除此外，我们还进行了37℃水浴箱温育，也未发现明显差距。故综合分析，排除温度因素。 【细节揪凶】 当以上的因素都被排除后，我们再次回到疑问的原点。进一步排查分析发现，所有MCV值变化非常大的结果都是由血球仪二所测得，而血球仪二正是采集的末梢血，难道是末梢血与静脉血的结果相差大？ 答案是否定的，我们曾经做过试验：采集的标本同为末梢血，在血球仪二上吸取的为全血模式，在血球仪一上吸取的为预稀释模式（1：7模式），两者结果相差并不是非常大，可忽略末梢血的影响。 （特别说明：两种模式、两台不同型号的血球仪结果相差不大，是由于我室使用的是同一个品牌的血球仪。各位老师在排查时，也要注意不同品牌厂家的区别，简单理解是，虽同为血球仪，同为阻抗法，但不同厂家的设计理念和配套的试剂成分差别，会导致出现两个相差比较大的结果，尤其是对于特殊标本，更加显而易见。） 既然跟仪器、血液类型、抗凝剂都无关，那就剩下抗凝管因素了，而出现MCV值变化大的血球仪二仪器，其标本所采用的是俗称“子弹头”的抗凝管抗凝，其规格有0.5mL、1.5mL、2.0mL。 这一个重要的线索，顿时给我们一种“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”感觉。将窗口所有“子弹头”抗凝管找出，竟发现科室有三种抗凝管耗材。 对比这三种耗材，发现有两种耗材为同一厂家（命名为A厂家1号、2号耗材），如图10、11；一种耗材为我科室一直都在使用的抗凝管（命名为B厂家），如图12。
（图10，A厂家1号耗材）
（图11，A厂家2号耗材）
（图12，B厂家耗材） 考虑抗凝管因素主要是由于试剂耗材采购人员告知11月中下旬B厂家耗材接近耗尽，又迟迟未到货（后12月中旬才到货），故而改为采购少量更快到货的A厂家耗材，以应急之需。 而我室之前始终使用的是B厂家抗凝管耗材，MCV也未见大幅度变化，最终我们决定停用A厂家1号及2号所有抗凝管耗材，之后，我们便再也没发现MCV值变化大的情况。 【疑问重生】 我们并未同时对A厂家两种抗凝管（已用完）、B厂家抗凝管做对比试验，这也是不足之处，自己也尝试将静脉采血管EDTA-K2血液标本等量分别装入三种耗材中，其结果MCV值变化不大。 最后，翻看A厂家说明书，发现其抗凝剂种类除了有EDTA-K2外，还有EDTA-K3！难道说EDTA-K3会影响血常规MCV值结果？ 【案例分析】 1、ICSH推荐使用EDTA-K2抗凝剂进行血液学分析，目前大多数欧洲国家和日本所接受，但EDTA-K3仍然在英国和美国广泛使用。使用EDTA-K2较EDTA-K3的一个附加优点是喷雾干燥形式的实用性，还降低了因稀释和血细胞渗透压变化的影响。 关于EDTA-K3的影响，Sholhui,Park等[1]在对DxH900血液分析仪进行评估时发现，EDTA-K3可以在DxH900上产生假阳性标志嗜中性粒细胞（NE-blast）。 2、关于抗凝管质量导致检验结果差别大，黄波[2]发现抗凝管质量缺陷可引起PLT计数假性降低，一是仪器穿刺时盖帽的塑料粒掉入管内血细胞内，引起采样不能准确计数；二是管内壁硅化工艺存在缺陷而导致PLT激活，致使PLT形态发生改变，伸出伪足（丝状伪足）产生聚集。而此次我室此次发现的抗凝管质量缺陷还可影响MCV值变化。 3、科室在弃用A厂家两种抗凝管耗材（含EDTA-K2、EDTA-K3）后，部分继续监测血常规的住院患者，其MCV值恢复如初，故考虑A厂家抗凝管质量及EDTA-K3的添加导致血常规MCV值变化大。 4、另外，文中自己将EDTA-K2静脉采血管分装到三种耗材，MCV值未见异常，考虑血液已在EDTA-K2静脉采血管充分抗凝，进而再加入到其它抗凝管，也就无太大改变。 5、同时，12月19日，当我们在做商品化“子弹头”与自配“子弹头”血常规MCV值对比时，恰巧使用的商品化“子弹头”为B厂家耗材（此时B厂家耗材已到科里），导致商品化“子弹头”与自配“子弹头”血常规MCV值变化无差异，也就进一步误导了我们往其它因素考虑。 6、本案例最终考虑为抗凝管质量缺陷及EDTA-K3问题，引起血液渗透压的改变，进而导致红细胞MCV值假性升高。 【总结】 很多时候，我们在排除血常规结果异常时，很少会考虑抗凝管质量或抗凝剂问题，这也是以后需要注意的地方。 另外，本案例也告诉我们，科室在更换试剂、耗材后，最好与先前的试剂或耗材做一个对比试验，避免出现“乌龙剧”。 【参考文献】 [1]Sholhui,Park.Jungwon,Huh. Tae-Dong,Jeong.False-positive flag of WBC and change ofmean platelet volume (MPV) caused by K3-EDTA on the DxH 900hematology analyzer[J]Scandinavian journal of clinical andlaboratory investigation,2020,80(8):644-648 [2]黄波,央金,亚李.被“谁”干扰的血小板计数.检验视界网.2020-11-05 说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 |
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