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陈燕， 万英 作者单位： ６１００７５ 成都，成都中医药大学临床医学院（陈燕）； ６１００３１ 成都，四川省中医药科学院中医研究所（万英） 作者简介：陈燕（ １９８６－ ），女，成都中医药大学 ２０１２ 级硕士研究生在读。研究方向：小儿肺系、脾系疾病研究，Ｅ － ｍａｉｌ ： １５９２８５３８２９０＠１６３．ｃｏｍ 。 【摘要】 过敏性紫癜的发病因素多与热、毒、火、瘀、湿热、阴虚有关。基本病机为火热迫血妄行，或为气虚不摄、血溢脉外，或为瘀血阻络，血不循经，且各病机间又可相互转化。万英主任医师认为肺与紫癜的发病息息相关，本文试从肺的生理病理特点与紫癜的发病论述万英主任医师治疗过敏性紫癜的临床经验。 【关键词】 紫癜，过敏性／中医药疗法； 紫癜／病因学； 病机； 儿童 ｄｏｉ ： １０．３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４ － ３８６５．２０１５．０１．０１０ 【中图分类号】 Ｒ５５４＋ ．６ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】 １６７４ － ３８６５ （ ２０１５ ） ０１ － ００２６ － ０３ 过敏性紫癜是儿童时期最常见的小血管炎症为主要病变的免疫性疾病，其病理特点为较广泛的急性无菌性毛细血管和小动脉的炎性反应 ［１ ］ 。临床表现为非血小板减少性紫癜，常累及关节、胃肠道、肾脏等脏器。古代中医无“过敏性紫癜”病名，本证归属于中医“血证”范畴，与中医“肌衄”“斑毒”“紫癜风”“葡萄疫”等病证相似 ［２ ］ 。现大多数医家认为过敏性紫癜乃外感风热湿毒，内舍肺脾与气血相博，灼伤脉络，血不循经，外溢肌肤，内渗肠道，血瘀气滞，湿热瘀毒，流注关节，下渗膀胱使然。中医藏象学认为：肺主气，朝百脉，主行水，主宣肃，主治节。因此，导师万英主任医师结合多年临床经验，认为肺与过敏性紫癜的发病关系密切，并从肺论治过敏性紫癜，取得较好的疗效。 １ 万英主任医师从肺治疗儿童过敏性紫癜 １．１ 肺主气、朝百脉与本病的发病 气是人体赖以维持生命活动的最基本物质，人体气均由肺所主。《素问·五脏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”肺通过呼吸而参与气的生成及调节气机的作用。气为血之帅，气能生血、行血、摄血。《灵枢·决气》中说：“水谷入胃，中焦受气取汁，变化而为血。”血在脉中运行，时时赖于气之率领和推动。肺朝百脉实质就是通过肺主气、司呼吸的生理功能完成助心行血。若肺主气的功能正常，则全身各脏腑经络之气旺盛，气的升降出入运动协调通畅，肺助心行血的功能正常，血行脉中。万英主任医师结合多年临床经验从肺这一生理特点出发，认为若气机郁结，则血行障碍，血运不畅，血液瘀滞停积而为瘀血，瘀阻血络，血不循经，渗于脉外，留于肌肤，积于皮下，而形成紫癜。或肺气虚衰，气虚则血行不畅，形成瘀血，或气不摄血，血不循经，外溢皮肤，内渗肠道，流注关节，下渗膀胱而发为此病。 １．２ 肺主宣肃与本病的发病 肺主宣肃，宣谓宣 发，即宣通发散之意，肃谓肃降，即清肃下降之意。 皮为一身之表，为人体抵御外邪的屏障，皮的滋养和 护卫有赖于肺气的宣肃。肺将脾所转输的水谷精微 和津液分布到全身，外达皮毛，以滋养四肢百骸，肌 腠皮毛。肺有宣发卫气的作用，卫气源于脾所运化 的水谷精微，靠肺气之宣发而布散全身，外达肌表， 卫气具有护卫肌表皮毛，调节和控制腠理开阖的作 用。卫气充盛，肌表固密，机体御邪能力强，不易受外 邪侵袭。若卫气虚弱，御邪能力低下，皮肤腠理疏松， 汗孔异常开启，易感外邪，风热湿毒入侵，热伏血分， 内搏营血，灼伤络脉，迫血妄行，络伤则血溢，血不循 经，渗于脉外，留于肌肤，积于皮下，而形成紫癜。 １．３ 肺脾关系 机体气的生成主要依赖于肺的呼 吸功能和脾胃的运化功能，肺所吸入的清气与脾胃 运化的水谷精微之气是组成气的主要物质基础。因 此，肺脾功能是否健全，与气的盛衰密切相关。同 时，脾化生的水谷精微，有赖肺气的宣肃才能敷布全 身，肺维持生理活动又需脾运化的水谷精微之充养， 两者相相辅相成。《医方集解·补养之剂第一》中： “脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气 先绝。”若肺脾虚弱，则皮肉不能得以滋养，外邪易 侵，正气不足，不能驱邪外出，肺主气，合皮毛，脾统 血，主肌肉，风热湿毒与气血相博，灼伤脉络，血不循 经，外溢肌肤，积于皮下而发病；或肺脾不足，气不摄 血，脾不统血，血溢脉外而发病；或肺失宣肃，子病犯 母，致脾失健运，湿浊内生，湿瘀化热，阻滞气机，气 滞血瘀，血不循经，溢于肌肤，阻滞肠道，下注关节， 灼伤膀胱肾络而发病。 １．４ 肺肝关系 肺主宣肃，肝主疏泄，肝气以升发 为宜，肺气以肃降为顺，肝升肺降，升降协调，全身气 机调达。气为血之帅，只有气机条畅，其行血、摄血 功能正常，血液得以正常行于脉中。若肺失宣肃，伤 及肝木，或肝失疏泄，木火刑金，全身气机不畅，则影 响气行血、摄血功能，血不循经而发病。因此万英主 任医师认为肺脏、肝脏一升一降，相互依存，相互为 用使气机条畅，是防止过敏性紫癜这类出血性疾病 的保障。 １．５ 肺肾关系 结合临床，导师万英主任医师认为 过敏性紫癜多伴有肾脏损害。在生理上，一方面肺 为水上之源，肾为主水之脏，肺宣发肃降而主行水的 功能，有赖于肾气的蒸腾气化；肾主水司开阖的功 能，也有赖于肺的宣发肃降和通调水道。肺肾协同， 才能保证体内水液输布与排泄的正常。若肺肾功能 失调，水液代谢障碍而生湿浊水饮，化瘀化热，血行 不畅，迫血外出而发病。另一方面，肺肾之阴，相互 资生。本病后期，热毒邪气易致阴虚，其中肺肾阴虚 较为常见。虚火亢盛，进一步损害人体真阴，形成恶 性循环，万英主任医师认为肺肾阴虚既是过敏性紫癜 损伤人体正气的结果，又是进一步加重本病的病因。 ２ 万英主任医师从肺论治过敏性紫癜的选方用药 特点 ２．１ 风热之邪外侵，灼伤血脉者 宜祛风清热，凉 血安络。风热伤络所致本病多起病急，斑疹色鲜红， 大小形态不一，多伴有发热，咽红，咳嗽，腹痛，便血， 尿血，或发病前多有上呼吸道感染史，舌质红，苔薄 黄，脉浮数。万英主任医师在临床上多选用银翘散 加减，皮肤瘙痒者加地肤子、蝉蜕、钩藤，祛风止痒； 尿血者，加白茅根、小蓟、茜草，凉血止血；关节痛者， 加秦艽、防己、牛膝，祛风通络；腹痛者，加木香、延胡 索，行气止痛。 ２．２ 肺热炽盛，肺之热从气分入营血，血热妄行 者 宜清肺解毒，凉血消斑。肺热所致本病，皮疹呈 针尖大小，泛布遍体，色深红，多伴见鼻衄，自觉手足 心发热，日晡尤甚，气喘咳嗽，口渴，腹痛，尿血，舌红 苔黄，脉数。万英主任医师在治疗此证型时，以四皮 汤 ［ ３ ］ 加减，方中桑白皮、地骨皮清肺热而泻金火，是 钱氏泻白散之主药，丹皮、赤芍、紫草、白茅根、仙鹤 草清热凉血，息由肺入血之火。伴症加药如上。 ２．３ 肺脾两虚，气阴不足者 宜益气养阴，敛血潜 阳。气阴两虚所致本病，或见斑疹，色淡量少，或衄 血，或尿血，面白唇淡，舌淡苔少，脉沉细或浮软无 力。治疗上可选用补中益气汤合三甲复脉汤。万英 主任医师治疗该证型时，若鼻衄者，去升麻、柴胡，加 仙鹤草、白茅根凉血止血；齿衄者，加黄连、肉桂引火 归元；呕血者，加白芨、乌贼骨和胃止血；尿血者，加 刺猬皮、乌梅炭酸涩敛血。 ２．４ 肺肝不调，气机不畅者 宜疏肝泻肺，凉血安 络。肝火犯肺所致本病，发病急，皮疹颜色鲜艳，面 红耳赤，胸胁胀满，烦躁易怒，舌红，苔黄微厚，脉弦 数。治疗上万英主任医师多选用柴胡疏肝散合泻白 散加减。 ２．５ 肺肾阴虚，虚火灼伤血络者 宜滋阴降火，凉 血止血。肺肾阴虚所致本病，皮疹时发时止，手足心 热，咽干咽痛，干咳少痰，夜间汗多，舌嫩红，苔少，脉 细数。方选知柏地黄丸合二至丸加减。 ３ 典型病案 杨某，女， ６岁， ２０１３ － ０３ － ０４初诊。患儿不慎受 凉后出现发热，鼻塞，咽痛，当地某医院治疗３ｄ后 热退，开始出现双下肢深红色斑丘疹，压之不退色， 抚之碍手，伴偶有腹痛，咽痛，大便干，小便黄，舌红， 苔黄稍厚，脉数。尿常规：隐血（ ＋＋ ）。证属风热犯 肺，灼伤血络宜疏风清热，凉血安络。方用银翘散合 犀角地黄汤加减，银花、连翘、牛蒡子、水牛角、生地 黄、赤芍、丹 皮、枳 壳、荆 芥、防 风 各 １０ｇ ，白 茅 根 １５ｇ ，薄荷、甘草各６ｇ 。日一剂，水煎服，共５剂。 ２０１３ － ０３ － １０二诊。患儿皮疹大部分消退，偶有 新发，无咽痛、腹痛，舌红，苔黄微厚，脉数。尿常规： 隐血（ ＋＋ ）；上方去荆芥、薄荷、防风、枳壳，加白花 蛇舌草、炒藕节、小蓟、蒲黄、滑石、通草各１０ｇ 。日 一剂，水煎服，共６剂。 ２０１３ － ０３ － １７三诊。患儿皮疹消退，未见新发，自 觉手足心热，夜间汗多，舌红，苔少，脉细数。尿常规： 隐血（ ＋ ）。方用知柏地黄丸合犀角地黄汤加减，知 母、黄柏、熟地、生地、水牛角粉、山药、山茱萸、丹皮、 茯苓、枸杞、黄精各 １０ｇ 。日一剂，水煎服， １０剂。 ２０１３ － ０３ － ２８四诊。患儿皮疹无复发，手足心热 感消失，夜间汗减少，二便调，舌淡红，苔薄白，脉平。 尿常规正常。上方去知母、黄柏，加黄芪、防风各 １０ｇ 。一日半一剂，水煎服， １０ 剂。 ２０１３ － ０４ － １０五诊。患儿未复发，停药观察。随 访１年无复发。 ４ 讨论 过敏性紫癜的发病与“风热、虚、瘀”密切相关， 万英主任医师认为本病初期多为风热犯肺，肺之热 从气分入血。《时病论》中曾曰“推其身见红点，即方 书所谓小如蚊咬着为疹，是为肺热之后。”患儿初诊 时，仍有咽痛、鼻塞，外感症状未消，皮疹深红色，为 肺热入血分，故初诊选用银翘散合犀角地黄汤。方 中银花、连翘、牛蒡子清热解毒、利咽消肿，荆芥、防 风辛散表邪，水牛角清热解毒，凉血散瘀，生地、丹 皮、赤芍、白茅根清热凉血散瘀。患儿二诊时，呼吸 道症状消失，仍有部分皮疹，尿检隐血仍为＋＋ ，故 予犀角地黄汤合小蓟饮子加强凉血止血作用，此诊 加小蓟清下焦热、凉血止血，蒲黄、藕节止血消瘀，佐 以滑石、通草清下焦热。患儿三诊时皮疹消退，但仍 有镜下血尿，自觉手足心发热，此乃热邪伤阴，虚火 灼伤血络，辨证为阴虚火旺，选用知柏地黄丸合加减 滋阴清热，凉血止血，方中三补三泻，补而不滞，知母 清热泻火，黄柏清下焦热，泻火除蒸。恢复期间予六 味地黄丸合玉屏风加减继续补肺肾之阴，益气固表， 提高自身免疫，预防复发。本病的发作常因外感及 饮食不当而诱发，万英主任医师认为肺系为外邪入 侵的主要门户，肺与大肠相表里，上下呼应，从肺论 治本病，以杜绝其诱因，阻止其复发，在临床上收到 了较好的疗效。 据近年来临床统计发现，过敏性紫癜的发病率 呈逐年上升趋势 ［ ４ ］ 。中医药治疗更能体现个体化原 则，可针对患儿的具体病情缓解和改善其症状和体 征。本病中医的辨证论治尚无统一标准，从肺论治 过敏性紫癜有其充分的理论基础，临床也有其疗效， 但治疗时仍不可忽略其他脏腑与过敏性紫癜生理病 理的联系，应注意中医诊治疾病的整体观。 参考文献 ［ １ ］ 王海燕．肾脏病学［ Ｍ ］ ．２ 版 ． 北京：人民卫生出版社， １９９６ ： ９０６ － ９１１． ［ ２ ］ 汪受传 ． 中医儿科学［ Ｍ ］ ． 北京：人民卫生出版社， １９９８ ： ７９０． ［ ３ ］ 常克 ． 中医病证治验条辨［ Ｍ ］ ．北京：人民卫生出版社， ２００９ ： １２． ［ ４ ］ 厉洪江，张迎辉，刘翠华，等．血浆血管内皮生长因子、尿微量白 蛋白及 β ２ － 微球蛋白与过敏性紫癜患儿早期肾损伤的相关性 ［ Ｊ ］ ．新乡医学院学报， ２００８ ， ２５ （ ２ ）： １７３ － １７５． （收稿日期： ２０１４ － １０ － ２６ ） （本文编辑：李志文） |
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