早读 | 血压“越低越好”并不适合老年人？看看指南怎么说

伴随着老龄化的趋势，我国慢性病发病率也在逐年上升，在众多心脑血管疾病中，高血压患病人数居首！根据《中国心血管健康与疾病报告2019》，推算我国高血压现患病人数达2.45亿！

其中，老年人群血压管理问题日益突出！

为什么老年血压不是“越低越好”？

随着年龄增长，我们的大动脉弹性会下降，动脉僵硬度会增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低；肾脏维持离子平衡能力下降。

此外，老年人血压神经-体液调节能力下降，表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。

因此，老年高血压有独特性：

1. 老年高血压患者常见收缩压升高和脉压增大；

2. 由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受各种因素，如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响，称为异常血压波动；

3. 高龄老年患者还常伴有多种危险因素和相关疾病等。

老年人维持怎样的血压水平算合理？

现行的高血压管理指南对老年人的高血压诊断标准并不统一，指南主要对60岁或65岁以上老年人推荐了正常血压范围，对一般老年人和高龄老年人的血压适宜范围未加以区分。

各国指南对≥65岁以上老年人群，推荐正常血压范围基本还是统一为120/80 mmHg，但不同指南对老年人群启动药物治疗血压切点/高血压诊断标准不尽相同。比如：

01

中国老年高血压管理指南（2019）

针对＜80岁人群，启动药物治疗血压切点为≥140/80 mmHg（Ⅰ，A）；对于≥80岁人群为≥150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

02

中国高血压防治指南（2018）

＜80岁人群，启动药物治疗血压切点为≥150/90 mmHg（Ⅱa，B）；对于≥80岁人群为收缩压≥160 mmHg（Ⅱa，B）。

03

2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压管理指南

＜80岁人群，启动药物治疗血压切点为≥140/90 mmHg；对于≥80岁人群为≥160/90 mmHg。

04

2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南

针对≥65岁人群，启动药物治疗血压切点为≥130/80 mmHg（ASCVD＜10%）；≥140/90 mmHg（ASCVD＞10%）。

近日《中国高龄老年人血压水平适宜范围指南》正式发布，综合考虑现有研究证据，对≥80岁的高龄老年人作出如下推荐：

中国高龄老年人血压水平适宜范围为：收缩压：107~154 mmHg，舒张压：70~90 mmHg。

老年高血压的治疗

老年高血压的降压目标 

高血压的治疗基本目标是使血压控制至达标水平，以延缓靶器官损害，降低心脑血管疾病发病率和死亡风险。

高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗，两者结合，可有效控制血压。

非药物治疗包括健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠、注意保暖等。

关于药物治疗，指南指出老年高血压患者心血管风险较高，可从严格的血压管理中获益。根据《中国老年高血压管理指南（2019）》，起始药物治疗的血压值和降压目标值如下：

1. 年龄≥65岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。

2. 年龄≥80岁，血压≥150/90 mmHg，启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。

3. 经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg（Ⅱa，C）。

4. 如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗（Ⅲ，A）。

除此之外，指南还考虑到，既往高血压指南对老年高血压启动药物治疗的血压值和目标值均比较简略，未根据患者不同的合并症进一步细分。因此在充分考虑老年患者的特殊性后，指南还根据老年人群的合并疾病提出了相应的降压目标值，见下表。

表 老年高血压药物治疗的起始血压水平和降压目标值

（点击可查看大图）

老年高血压治疗的五项基本原则

老年人降压药物应用应遵循五项基本原则：小剂量、长效、联合、适度、个体化。

1. 推荐使用噻嗪类或噻嗪样利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）进行降压的起始和维持治疗（Ⅰ，A）。

2. 对于大多数高于靶目标值20 mmHg以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合（Ⅰ，A）。如果两种药物联合治疗，血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类或噻嗪样利尿剂、CCB、ACEI或ARB联合治疗，或使用单片复方制剂（Ⅰ，A）。

3. ≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者，推荐初始降压采用小剂量单药治疗（Ⅰ，A）。

4. 当然，除了上述种类的降压药物外，其他种类亦可用于特定人群。如劳力型心绞痛患者，若无禁忌证，降压药物可选择β受体阻滞剂。

特殊老年人群的高血压管理

老年人异常血压波动

老年人更易出现体位性低血压，体位性低血压伴卧位高血压，非杓型、反杓型或超杓型血压，餐后低血压，晨峰血压升高，冬季血压明显升高，白大衣高血压等情况。

此时需根据不同情况，选择不同作用时长的降压药物，同时注重生活方式干预，积极避免异常血压波动带来的不良事件。

老年继发性高血压 

在老年高血压患者中，继发性高血压并不少见，常见病因包括肾实质性高血压、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、药物相关性高血压等。

对于继发性高血压，去除病因可有效降低血压，若不能纠正继发因素，应根据临床情况，选择适合的降压药物。

由于老年人常因合并疾病而服用多种药物，因此药物相关性高血压应引起临床医生足够的重视，正确评估药物对血压的影响，及时停用致高血压药物或选择合理的降压方案。

参考文献：

[1] 中国高龄老年人血压水平适宜范围指南

[2] 中国老年高血压管理指南2019

[3] 2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压管理指南

[4] 2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南

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本文来源：中国医学论坛报今日循环