去年3月,国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》之后,全国各地掀起了一波“惠民保”热潮。 据统计,2020年中有近百个城市落地“惠民保”项目。据《中国健康保险发展报告(2020)》显示,各类“惠民保”的参保人数已超过2600万人,总保费超过10亿元。 但很神奇的是,这百城里竟然一直没有上海! 作为中国的经济中心,上海一直是很多政策的试点城市,但这一次在“城惠保”项目上,竟然落于全国百城之后。 四个直辖市里,北京有【京惠保】,天津有【津惠保】,重庆有【渝惠保】,唯有上海是个空白。 终于,4月27日,【沪惠保】上线了,而且上线31小时,参保人数即突破200万人,创造了“城惠保”的记录。 2020年上海市基本医保的参保人数是1900万+,这1天多的时间就有10分之一的人买了“沪惠保”。可见政府牵头办大事的号召力和影响力,也可见群众们对于“沪惠保”的支持。 但是,保哥仔细研究了【沪惠保】,发现这个产品虽然有几处亮点,体现了上海的人精明计算,但是从本质上讲,并没有突破“城惠保”的固有模式,甚至从功能上讲,连全国前十都很难排进。 下面,保哥就一一为你讲清楚。 先说说【沪惠保】的产品责任: 投保范围:全体上海市基本医保在保人员 投保年龄:不限年龄 健康状况:免体检、既往症可承保可赔付 等 待 期:无等待期 保险期间:1年 最高保额:230万 免 赔 额:住院2万免赔、院外特定高额药和质子重离子治疗0免赔 赔付比例:非既往症人群70%比例,既往症人群30%比例 保 险 费:115元/人 产品亮点 亮点一:无投保门槛 不限年龄、不限职业、免体检、对健康状况也无限制,只要是上海基本医保的在保人员就可以投保。 亮点二:无等待期 第一天投保,第二天即可享受保障,既往症人员也可以开始报销。 亮点三:既往症也可报销 很多城惠保对于既往症是免责的,【沪惠保】对于投保前已经发生的疾病都是可以报销的,但是比例会低很多。非既往症人群报销比例是70%,既往症人群的报销比例为30%。 亮点四:质子、重离子治疗也可报销 这项功能是目前商业百万医疗险里标准配置,而在“惠民保”里却不常见。之前只在【齐鲁爱心保】里见到过,这次【沪惠保】应该是全国第二个有此功能的城惠保。 “沪惠保”特色解析 保“外”不保“内” 沪惠保有一个区别于其他“惠民保”的保障责任——【特定住院自费医疗费用保险金】。 99%的城惠保里“自费医疗保险金”,指的都是“社保范围内的自付部分”。而【沪惠保】“反其道而行之”,保障的是“社保范围外的自费部分”。 保哥详细给你们讲讲【个人自付】和【个人自费】的区别。 我国的基本医疗保险包含“三大目录”:
甲类药品和诊疗项目都是100%报销的; 乙类药品和诊疗项目需要个人自付一定比例,大约5%-30%。 除此之外的都属于“社保范围外”项目(俗称“丙类”),需要完全个人自费。 所以,在社保结算单里,会出现两个专属名词:【个人自付】和【个人自费】 个人自付:就是属于基本医疗保险目录范围内,但是需要个人负担的一部分费用。 包括:起付线以下部分+个人负担比例+封顶线以上部分
99%的城惠保都是针对【个人自付】部分进行报销。而【沪惠保】是针对【个人自费】部分进行报销。 那么问题来了 是【个人自付】部分重要,还是【个人自费】部分重要呢?
——摘自上海医保官网 按照经验数据,在住院治疗花费中,如果产生的医疗费用都是在社保范围内的,那么患者承担的【个人自付】部分,应该不会超过总花费的30%。 这样的医疗费是可控的,不会对患者家庭经济造成太大的影响。 人民群众最担忧的,其实是社保范围外的那部分医疗花费,也就是说【个人自费】部分才是令群众们恐惧的“无底洞”。 而且,越是大病,【个人自费】部分在医疗花费中的占比就越高。因为绝大部分的进口药、特效药、特效医疗设备都不在社保目录内。 比如病危进入ICU,“人工肺”就完全属于自费项目,一开机“插管子”一天的费用就要一万左右; 比如癌症的很多靶向治疗特效药物,都没有纳入医保,一盒药有的就要几万元,这些都属于完全自费项目。 于是,精明的上海人,“反其道而行之”,把【沪惠保】的保障重点放在了“社保外”的项目上。
这种模式的保障方案,沪惠保其实并不是第一个,3月31日刚结束投保的无锡【医惠锡城】是第一个采用这种模式的惠民保。 精明的上海马上借鉴了这个“无锡模式”。 沪惠保,在全国处于什么水平 保哥详细比较过全国超百城的“惠民保”,这次的沪惠保虽然从参保人数上创造了“惠民保”的记录。 但实际上,论保障性能,沪惠保连全国前十都排不上。 目前全国排名前十的城惠保,都包含社保内、外的医疗费报销,也就是说,前十名的城惠保,不管【个人自付】还是【个人自费】都可以参与报销。 沪惠保与他们相比,不具备任何优势,唯有“既往症也能赔30%” 和 “质子重离子治疗”这两点算是亮点。 总结沪惠保施行的是统一费率,不分老幼,均价115元,这种定价模式对于老年人群更为友好。 而且,沪惠保最大的优点其实是既往症也可以赔30%。其他城市的惠民保,虽然对于既往症不限制投保,但是对于投保前已经发生的“既往症”也是不予赔付的。 所以,在这一点上,沪惠保的“普惠性”体现的比其他城惠保更加明显。加之沪惠保不设等待期,已经罹患约定特定疾病的患者们参保后立刻就可以享受21种昂贵自费药品,0免赔、30%比例的报销。 至于住院医疗费的保障: 沪惠保放弃了社保范围内的【个人自付】部分,只保障社保范围外【个人自费】中的一部分,并且设置了单项限额。 在保障的实用性上“沪惠保”仅仅略高于大部分的城惠保,但相比较“前十名”的城惠保,沪惠保并没有表现出与城市地位相符的惊艳。 所以我的结论是: “沪惠保”依然没有达到可以替代商业百万医疗险的产品功能。 健康条件允许的人群,首选还是要投一份商业百万医疗险; 有既往症或者通不过商业医疗险核保的人群,沪惠保这样的普惠型惠民保,才是首选。 本文有公众号【i保不保】授权同步首发 |
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