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北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创  经方治疗损容性皮肤病的经验分享 讲者介绍  欧阳晓勇，1968年生人，1991年本科毕业于云南中医药大学(原中医学院)。现任云南省中医医院皮肤内科主任、云南中医药大学外科教研室副主任，主任医师、教授、硕士研究生导师，国家中管局“岐黄工程'第四批全国中医临床优秀人才培养对象。担任云南省中医药学会皮肤病专业委员会常务副主任委员、云南省医学会皮肤性病学分会及变态反应分会常务委员，中华中医药学会、中国医师协会、中华医学会皮肤科分会全国委员、中医学术流派传承分会全国委员，中国整形美容协会中医美容分会及中国民族医药学会皮肤科分会常务理事。第一通讯作者发表论文44篇，出版专著教材11部，《中国皮肤性病学杂志》第七届编委。师承刘复兴、孙光荣、禤国维、严继林、艾儒棣诸位先生，学术主张'执经达变，病人为本，同道为师，疗效为先”。在诊治瘙痒性、疼痛性、损容性皮肤病方面有特长。在研国家自然科学基金两项及省重点科研课题一项。2008年获第二届“云南省优秀青年中医”称号；2016年获云南中医学院教学成果一等奖(排名第三)、云南省卫生科学技术成果一等奖(排名第二);2017年获云南省科技进步一等奖(排名第二)。    经方是目前比较热门的一个话题，我个人认为在中医治疗皮肤病当中，经方有它独到的功效。中医皮肤学是中医学体系当中的一大分支，仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证体系。皮肤病也离不开仲景的辨证论治，整体观念，审证求因，化繁为简，阴阳自和等理论。仲景以方证对应、方机对应为鲜明特色的应用经方是现在诊断或者治疗损容性皮肤病的一条捷径。我们常说，独学无友，则孤陋而寡闻，勤学交流，则博识而卓见。我想从以下的两个方面，和各位老师汇报一下，自己在运用经方和时方治疗一些皮肤病的体会。 第一部分想和大家共同分享先辨六经定病机，循经辨证定病位的内容。皮肤病的辨证论治我个人体会，六经辨证总领了十二经络及其所属脏腑，六经辨证应该首先根据阴阳之气，也就是正气和邪气之的多少，可以把疾病分为阴病和阳病以及半表半里病来确定病机，正如《内经》所言，察色按脉，先别阴阳。阴阳在定病机的过程当中，主要体现的是亢进或者不足，也就是邪气的旺盛和人体正气的之间的关系，可以确定病机。在确定病机的前提下，根据循经辨证及经气的流动，确定辨证部位，再通过十二经络所属脏腑及循行部位，在确定病机和病位之后，我们就应该更重视外邪致病以及人体气血升降的调畅，因此六淫辨病因，先辨气血，气血辨治调升降，这个思路我个人认为仲景和内经思路是一致的，因为内经的发病机制也是从外到内，由上到下这样一个发病过程，伤寒也重视这样一个发病模式，由外到内，由上到下这样一个疾病的传变，凡是疾病传变的线路，也是我们治疗应该考虑的出路，因此疾病的产生是离不开外来的六淫致病的。《医宗金鉴》的总论中有这样一句话：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”因此皮肤病的产生，多与火热之邪相关，同时与经络阻隔、气血的凝滞有关联，治疗当中当以气血为先。因为疾病的产生，外邪进入是一方面，另外一方面就是人体内在的气血不和，百病乃变化而生。因此在治疗过程当中要强调内在的环境和因素的变化，以及对疾病的影响，我个人认为高明的中医应该调理人体的气血，符合内经“疏其血气，令其条达，而致平和”的思路。我们常说：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”气为百病之先，同时百病皆生于气，中医治病是灵动的，因此在强调气血的同时，我们要强调调理气血，从气机升降入手可以达到一个新的平衡，而使疾病痊愈。 在临床当中，除了辨病机、病位、重视气血之外还有一个关键的环节，就是分清疾病的虚实，分清疾病的寒热，治疗当中应以气血为先。因为只有分清虚实，才可用补泻之法对治，分清寒热，在治疗处方当中才有主次之分。伤寒论虽以六经来辨治疾病，但仍然贯穿了八纲辨证。在六经辨证和八纲辨证之间的桥梁，我个人认为就是中医传统的四诊，即望闻问切。在望诊当中，望气、望形和望神是非常重要的三个方面。在皮肤科特别重视望形，也就是皮肤形态的改变，但是在临床当中，望皮损不如望舌象和气，或者这个患者的神，因为气和神体现的是患者的整体状态，是我们治病求本于人的一个关键的地方，望皮损仅仅是人体的一个局部的表现，因此当出现了望皮损、望形、望舌象不一致的时候，应该是舍去皮损而从舌像和人体的形态来进行一个辨证论治。闻诊在皮肤科也是非常重要的，包括听声音和嗅病气，比如我遇上一个天疱疮的患者，就可以通过闻他的这种病气，大概知道他的预后和他的虚实的情况；对一个尖锐湿疣的患者，我们也可以闻到一种特殊的病气，所以这时就要知道这个气血的药物分量和扶正的药物分量的比例。听声音主要是判断患者正气的足或者不足，以及正气的开和枢之间的变化。如果一个声音低微的患者来到你面前的时候，不管他的皮损轻或者是重，你就要知道他的新陈代谢是一种不足的状态，所以扶正的药物应该是优先考虑的；反之，同样的一个皮肤病患者到你面前，如果他身高气粗，这种情况下就要知道，可能气血的药物应该是放在第一位的，而扶正的药物放在第二位。对于问诊，我又是放在闻诊之后，也就是围绕他的病机或者辨患者的体质，在他的正气强弱的前提下，来问跟疾病相关的一些治疗过程，以及他既往的病情状态。通过问诊，我们可以补充望诊或者闻诊的不足，进行一个很好的鉴别诊断。当我们对一个患者的表里、寒热、虚实分别不清的时候，通过问诊可以做一个很好的鉴别。因此，我们把望闻问切分为了四个层次，认为是一个医生神圣工巧的四个方面。切诊在皮肤科有很重要的两个方面，一个是切皮损，第二个才是切脉。切皮损和切脉之间也有一个整体与局部的观念，如果在切皮损可以了解局部变化的前提下，千万别忘了他的脉诊也是很重要的，当切皮损与切脉诊不一致的情况下，个人体会应该放弃切皮损，侧重于从脉诊进行调治。回到八纲辨证，所谓辨阴阳，就是看患者的代谢状态是亢进或是不足，辨表里是根据病位在表还是在里，还是在半表半里之间，寒热和虚实是确定我们的层次，或者是泻或者是补的治疗策略。第四方面，我想体现一下中医皮肤科的特点，内外合治，针药并施，作为皮肤科的医生都知道，外病外治，直达病所，单刀直入，是可以明显提高我们的疗效的，但是治疗皮肤病，为什么也要选择内服药，就是中医的整体观，皮肤病的特色之一是外治法，我们从北到南的皮肤科，都是使用了火针、埋线、放血、湿敷等方法治疗局部的皮肤病，大家从仲景的《伤寒论》和《金匮要略》就知道至少有14种外治法，其中就有刺法、灸法、熏法、导法、烟法、温针、敷药、点药、纳药、坐药、孔窍等外治方法，通过针药并用，可以增加临床疗效，更增添医者的信心和患者的信心。  痤疮 第二部分给大家介绍一下，我在经方治疗损容性皮肤病的得与失，选择六个病例，其中包括扁平疣，面部皮炎、黄褐斑、黑棘皮病、白癜风、痤疮，首先来分享损容性皮肤病：痤疮。痤疮的治疗特别重视脏腑辨证，我往往从其他的方面进行辨证治疗，特别是在选择经方的时候，我选择三个经方和一个时方，一个是桃核承气汤，从方证对应来讲，通过望闻问切，经常见到皮损为囊肿性结节，少腹急结，或发热，或夜间发热，大便干结，小便自利，舌红苔黄，一般脉沉涩，桃核承气汤就是瘀热互结，因此临床上见到这种囊肿性痤疮的时候，我们就可以想一想，有没有瘀热互结为主，但是更主要的表现，舌质红苔黄，脉沉涩，舌下脉络有一点瘀斑；第二个我常用的经方是茵陈蒿汤，望色可以看到面色偏黄，时感发热，问诊和切诊往往体会到胸胁苦闷，恶心不欲食，口干舌燥，舌质红苔黄厚腻，脉滑数，因此仲景就用茵陈利小便，大黄祛热结和瘀血，同时用栀子通泻三焦。茵陈蒿汤对于这种湿热内蕴的痤疮是有非常明显的疗效，同时吻合了脏腑辨证当中的母病实则泻其子的这样一种思路。四逆散证方证对应，我们经常四诊合参，可以看到皮损多发于面颊部，多丘疹、结节为主，而常伴有四肢不温，舌质淡红苔白腻，脉细或者是弦。四逆散证有四个药枳芍柴草等量使用，方机就是气机不利，肝气不舒的表现。临床上还会出现一种痤疮，就是我们经常说的白头粉刺，或者是囊肿，但是这个囊肿和桃核承气汤的囊肿是相对的，前者囊肿颜色往往和患者的正常肤色是一致的，这种患者的望形色往往是形体稍微偏胖或者是白，皮肤白皙的前提下，出现了面部的皮损，肿势弥漫，或者是以白头粉刺为主，口中和这是非常重要的一点。对这种结节，囊肿，或者是白头粉刺为主的患者，只要问到了口中和，望诊看到了舌淡苔白，切诊切到了脉沉细或者是沉迟，就可以选择用时方当中的阳和汤进行一个加减治疗，阳和汤背后的方机，我个人理解是阳虚痰凝证。 我们来看一个病例，方某，男，18岁，因“面、胸、背部起皮疹2月余”于2017年9月13日初诊。患者诉2月前，因熬夜，加之饮食不慎，过食辛辣香燥，面、胸、背部相继出现粉刺、丘疹，感面部疼痛，于当地医院就诊，输注“头孢类抗菌素”后无明显好转。现为求进一步中医治疗，今日来诊。刻下症见：面、前胸、后背部泛发粉刺、丘疹、脓疱，以囊肿、结节为主，部分融合成大片状，上覆脓痂，感面部疼痛，午后及夜间面部发烫，少腹部胀满，大便干结，平素3-5日一行，小便偏黄。舌红苔黄，有瘀斑，脉沉涩。根据患者的四诊合参，诊断为一个瘀热互结型的痤疮，同时治法确定为逐瘀泄热，选择经方桃核承气汤进行一个加味治疗。桃核承气汤加了海藻和甘草，我们经常说海藻反甘草，但是痰湿是比较重的，选择海藻和甘草来软坚散结，同时因为有脓疱选择了蒲公英来解毒，有囊肿结节，用桃核承气汤觉得软坚上的力量不够，又选择了贯众。在本经逢原和本草求真里都讲到贯众，汁能制三黄、化五金、伏钟乳、结沙制汞、化瘀解毒，所以对于囊肿结节，要加强清热、解毒、化瘀的功效，我们就选择贯众。由于患者的脾胃不太好，怕苦寒药物伤中，选择了等量的茯苓和白术顾护他的脾胃，处方中还反佐了一条蜈蚣，蜈蚣性微毒，而专善解毒，凡一切疮疡之毒皆可消之，外而皮毛内而脏腑，凡气血凝滞之处皆可开之。同时外治法是用火针进行一个治疗，到9月20日二诊的时候，大便有改善，面部的疼痛有减轻。因为主病机没变，效不更方，所以继续服上方五剂，一直到10月1日复诊，三诊的时候可以看到皮损明显变化，而且在上方基础上加虎杖来加强凉血解毒的作用，给了生地榆凉血，同时配合火针进行治疗。  从这三个图大家可以看到患者的囊肿性痤疮通过三周的治疗是有明显的改善。 在痤疮的经方治疗的前提下，我们在临床上也有一些加减，如果囊肿结节较多，选择海藻加甘草来软坚散结，关键是海藻和甘草的量，一般是1.5:1，也就是15克的海藻配上10克的甘草，这样的效果会比较好；如果皮损颜色较深，结节比较硬，一般选择三棱、莪术各15克来活血化瘀；如果热毒炽盛，选择栀子和黄柏来清热泻火；如果患者湿热比较重，就可以加上金银花15，连翘15，土茯苓30来清热利湿，也符合内经的基本理论。 扁平疣 下面的损容性皮肤病比较常见，是扁平疣。扁平疣我经常选择两个经方和一个时方进行治疗。第一个是麻杏薏甘汤，也就是我们常说的风湿病的第一方，临床上经常也说是湿病第二方。从方证对应来讲麻杏薏甘汤对应的扁平疣，我个人的体会是皮疹形如粟米，散在分布、微痒，时感身重，或者是一身尽痛，舌质淡红，苔薄白脉浮紧，如果从方机对应来说，主要是风寒湿在表证的时候效果会比较好。第二个是血虚肝寒的扁平疣，我一般选择当归四逆汤。临床上的特点，从方证对应来说是四诊可以看到疹色偏淡，伴手足厥寒，或者是关节疼痛，身痛腰痛，或者是女性患者出现月经衍期，量少，色暗，痛经，整体的舌是淡的苔薄白，脉细欲绝。最后一个是丹栀逍遥散，临床上最常见的方证所对应的证，四诊合参可以看到疹色偏暗，也就是扁平疣时间比较长，一般在三个月以上，临床伴发的症状往往可以看到失眠多梦，急躁易怒。舌质红会有一点瘀斑，苔薄黄，脉弦，这是比较典型的气滞血瘀的情况，我们就可以选择逍遥散或者丹栀逍遥散进行一个加味治疗。 我们来看这样一个病例，扁平疣患者，李某，女，23岁，因“面部丘疹反复发作1月”于2017年10月5日初诊。患者诉1月前，受凉感冒后，面、头部皮肤出现少许扁平丘疹，无痒痛，未予重视，后皮疹逐渐增多，遂到当地皮防所就诊，诊断为“扁平疣”，予“干扰素凝胶”、“肤坦软膏”外擦，部分皮疹消退停药后1周复发，且逐渐增多，于今日来诊。刻下症见：面部部泛发扁平丘疹，颜色偏暗，散在分布，微痒，时感身重，一身尽疼，舌苔薄白，脉浮紧。根据患者临床表现，我们诊断是扁瘊，由于风湿相搏所引发，所以选择麻杏薏甘汤进行一个加味治疗。初诊是用麻杏薏甘汤治疗，其中跟仲景的用量不一样，仲景的用量是重用甘草一两，而其他的麻黄、杏仁等都是轻用，薏仁也是用半两，在这里我是重用薏仁，因为从中医来说，它是通痹，通络，化湿比较好的一个药，从西医的理论来说，重用生薏仁是一个免疫增强的作用，而轻用生薏仁是一个免疫抑制的作用，在这里我们需要增强免疫，也就是中医所说的通痹泻热的作用，所以我们重用，同时采用了活血化瘀的桃仁、红花，化瘀解毒的贯众，反佐了蜈蚣两条，因为要托腐生新，所以选择了10克的白芷，而且这个采用了一药两用，也就是说内服的药物同时外擦。二诊的时候，患者的身痛稍有改善，大便偏干，因此在原方的基础上加入了生白术15克。到10月28日三诊，患者的全身疼痛明显减轻，皮疹明显好转，舌脉无特殊变化，所以效不更方。下面看三诊患者的皮疹情况，有图有真相，她的扁平疣基本是消退了。  随证治疗扁平疣，如果出现了舌质红的，往往加上贯众，板蓝根，虎杖；如果皮损颜色较深，加重活血化瘀的桃仁，红花；如果外感风寒，选择白芷；如果瘙痒剧烈，选择炙香附，马齿苋各15克来行气止痒。 面部皮炎 面部皮炎，我经常选择的经方是半夏泻心和苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，同时也选择了潜阳封髓丹来进行治疗。潜阳封髓丹的方机是上热下寒或者是肾阴不足、虚火上炎的情况，临床上往往可以看到时间很长的这种面部皮炎患者出现面部潮红，灼痛，瘙痒剧烈，口苦，但是出现了肢厥，而临床的表现可以看到大便不爽，小便清长，上盛下虚的情况比较明显，同时舌质红舌体胖嫩，脉细或者是沉弱。半夏泻心汤的方证表现可以看到面部的瘙痒，反复脱屑，遇热加剧，恶心，呕吐，腹胀便溏，舌质红，苔白厚腻或者黄厚腻，脉滑数。半夏泻心的上热下寒是一个关键点，在临床上方证对应可以看到呕、痞、痢，但和潜阳封髓丹有区别，如果我们辨阴阳或者辨虚实，半夏泻心就是虚实错杂，而封髓潜阳丹的关键点还是在下虚上盛。苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，我个人体会主要是胃有湿热，同时又有饮邪或者热邪上犯的情况，所以临床上经常会见到面红油腻，瘙痒剧烈，午后和遇热尤甚，口干欲饮，舌质淡苔白腻或者水滑，脉滑是一个关键点，因为有饮或者有热都可能出现滑脉。下面来看一例脂溢性皮炎的患者，用潜阳封髓丹来进行治疗。患者王某，面部红斑伴瘙痒加重一周，瘙痒一年，这个患者就诊时可以看到两颧红斑，瘙痒剧烈，皮温稍高，咽喉疼痛，四肢欠温，阵发腹痛，大便稀溏，舌红嫩，这是用潜阳封髓丹或者封髓丹很重要的一点，舌质红嫩苔薄黄脉细就是患者有不足的一面，因此辨证认为是虚阳上浮，降心火益肾水，用封髓丹进行治疗。方药和剂量是三才封髓丹基础上加上荆防、天花粉、土茯苓、射干、北豆根，经过三诊的治疗，患者的牙痛也好转，看图有明显的效果。 临床加减，如果四肢厥逆用潜阳封髓丹加上制附子15到30克，龟板10到15克；正气本虚用三才封髓丹就是天地人，天冬、人参和熟地；痒甚用荆防；脱屑多加天花粉和冬瓜仁。 黄褐斑 在临床上我们经常也可以看到黄褐斑，分别选择当归芍药散、真武汤和桂枝茯苓丸。当归芍药散和桂枝茯苓丸的黄褐斑治疗主要辨患者的形体，如果患者形体偏胖，我个人选择桂枝茯苓丸进行治疗；如果形体瘦削选择当归芍药散。如果患者出现阳虚水泛，病史比较长的黄褐斑，我们可以选择真武汤来进行治疗。下面看黄褐斑的病例，黄某，病史六年余，两颊斑色灰褐，月经先后无定期，经量少，月经色淡，行经小腹绵绵作痛，头晕心悸，疲乏无力，大便稀溏，舌淡苔白厚腻脉濡细。方药选择当归芍药散治疗，在这基础上加大红袍、马蹄香、制香附和水蛭，同时外治选择了去斑面膜粉，患者的黄褐斑通过三诊治疗，效果很好。 黄褐斑的加减，我们临床上经常是这样的应用的，经量少用山药、鸡内金和水蛭来进行治疗；宫寒甚加上大红袍30克、马蹄香15克、制香附30克和红糖15到30克，来进行辛甘化阳、行气化瘀。 黑变病 损容性皮肤病还可以常见到黑变病，临床上多见苓桂术甘汤证、黄连阿胶汤证和大黄蟅虫丸证，也有相应的临床表现和治则治法来进行治疗。苓桂术甘汤证是阳虚水饮，因此以眶周的黑变病为主；黄连阿胶汤证，有阴虚的一面或者有少阴热化证的情况出现；大黄蟅虫丸有不足的一面，同时又有内有瘀血的情况，所以临床上看到皮肤粗糙、肌肤甲错、形体赢瘦、双目暗黑、舌暗有瘀点脉沉涩的表现。临床上经常说五劳虚损、内有干血就可以选择大黄蟅虫丸，对于病史长的黑变病，形体瘦削的患者常常选择大黄蟅虫丸改为汤剂进行治疗。这例黑变病患者辨证属于阴虚火旺证，也就是少阴热化证，通过滋阴降火、交通心肾，选择了黄连阿胶汤来进行加味治疗，外用选择了丝白祛斑霜，每天擦两次。通过三周的治疗，得到了一个明显的改善。 治疗黑变病在临床上也有一些加减，比如说乳房胀痛选择加佛手；如果是面色灰暗比较明显的，一定要加冬瓜仁、明玉竹、玫瑰花；情志不遂用合欢皮、夜交藤，安五脏，利心志；面部瘙痒可以加上僵蚕。 白癜风 最后想分享的色素性皮肤病就是白癜风。我在临床上往往选择两个经方，一个是温经汤，一个是黄芪建中汤。温经汤的方机是虚、寒、瘀三个病理因素都存在的时候，就可以选择温经汤来进行治疗，而黄芪建中汤是在中气不足的前提下出现了右脉虚缓就可以选择黄芪建中汤；患者有中气不足，右脉虚缓为主，我个人的体会是选择当归建中汤；如果中气不足的前提下，又出现了左脉和右脉都虚缓，选择小建中汤进行加味治疗。下面看白癜风的病例，女姓患者26岁，左手背部出现白斑两年余，伴口唇干燥，手心烦热，畏寒，四肢欠温，舌暗红脉细涩，辨证认为虚寒瘀阻同时出现，所以选择温经通络、养血祛瘀的温经汤，在温经汤的基础上加入了旱莲草、炒黑豆，要以黑治黑，同时用乌梢蛇来祛风通络，皮损处以火针进行外治，二诊的时候由于舌质稍红，把上方中的丹皮加倍量，因为丹皮在温经汤里面一方面可以养血活血，另一方面可以凉血，通过一个多月的治疗，大家可以看到肢端型白癜风患者皮损接近痊愈，治疗效果非常明显。 在临床当中，白斑面积大的可以选择墨旱莲和炒黑豆，以色制色；如果舌体红，可以把温经汤里半夏减量而加重牡丹皮的量；如果是肢端型白癜风患者比较难治，一定要加上豨签草、桑枝和黑芝麻。 最后再分享一个白癜风患者的病例，这个患者也是通过用温经汤加上煅自然铜来治疗的，同样是一个肢端型白癜风，疗效也非常好。 小结 最后做一个小结，临床当中的痤疮多从热、湿、瘀、虚来进行一个辨证论治，扁平疣多从虚实两端进行辨证论治，脂溢性皮炎多从热、虚、瘀来进行辨证论治，黄褐斑、黑变病、白癜风一定要重视患者的情志、虚和瘀血的论治。运用经方治疗皮肤病的临床体会是这样的，辨方证可以确定经方，辨方机的使用，可以推广经方的适用范围，而随证治之的使用经方，可以跳出经方的范围而不离经方的法度。损容性皮肤病虽然病机复杂，但是只要遵循观其脉证，知犯何逆，是可以做到随证治之的。以方证对应，方机对应为鲜明特点的去运用经方是数千年来中医治疗疾病的经验所得，具有药简效佳的特点，若辨证清晰，则效如桴鼓。 北京赵炳南中医皮科流派 文字整理：北京中医医院皮科聚友会微信群志愿者 本期责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院 本文根据欧阳晓勇在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 |
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