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患者王帮某，男，82岁，2019年3月30日初诊。 背部灼热感一个月余。一个月前患者感冒，咳嗽，伴有喘息，经过治疗，咳嗽喘息好转，但是后背开始出现灼热感。后背灼热感非常严重，不仅需要裸露上身，而且还需要开风扇，开空调，开窗子，灼热感才能缓解，那时候还在2月份，春寒料峭，室内温度还是很低的。他要开的这个空调，不是开热风，而是开凉风。患者烦躁不安，坐卧不宁，睡眠时间很少。入睡困难，即便是在夜间，也需要走动。经常一个人半夜时分出去到院中散步，而且穿的非常少，甚至需要裸背部才感到舒服。一个老人夜半出去散步，家人感到不安全，就需要陪同，把老伴孩子折磨得够呛。 曾去省立医院、齐鲁医院住院治疗，都诊断不清，也无法治疗，只是用仪器检查一遍身体而已，更没有任何疗效可谈。还有医院按忧郁症治疗，也无疗效。曾经去某省级中医院看诊，患者女婿通过百度来查询这个疾病，认为这个疾病像中医上所说的“灯笼症”，给接诊的中医大夫建议：能不能用王清任的血府逐瘀汤治疗？接诊的中医大夫很配合，听从其建议，给患者开了几副血府逐瘀汤，具体方子、剂量未见。患者服用了2~3剂血府逐瘀汤，感觉稍微有点好转，但是再服用就没有任何疗效了。 患者老年男性，体型瘦削，身材高挑，面色稍有萎黄，精神可，意识清晰。咽部充血明显，扁桃体未见肿大，食少纳呆，大便2~3天一行，干结难下。舌质红，舌苔光剥，舌中心局部苔白厚，脉沉弦有力，代脉。患者体温正常。 这确实是一个疑难杂症。背部灼热感，需要裸露上身才能舒服。不仅要裸身，而且还要扇风扇，吹空调。这样才能感觉到更舒服。这种病人，我曾经见过一例。那应该是在15年之前的事情。那时我每个周末去桓台的索镇医院出门诊。当地有一个移动公司经理的母亲，患的就是这个病。患者老年女性，因患有脑梗死，半身偏瘫，不能行走，但是患者烦躁不安，坐卧不宁，夜间背部灼热，需要端坐床上、裸露上身才能感到舒服，每晚都要发作。时至隆冬季节，气温很低，一点上衣也不穿。我记得是用补中益气汤加活血化瘀的药物化裁，具体方药记不清了，当时没能及时记录。治疗一个星期，背部灼热感就消失。患者就能够睡眠，烦躁不安也明显缓解。那现在面对的这个病人是个什么情况呢？能不能还是用补中益气汤加活血化瘀药物治疗？那不是刻舟求剑了吗？因为患者大便2~3天一行，干结难下，舌质非常红，大部分舌苔光剥，舌中心局部苔白厚，而且咽部充血非常明显。再结合病史，一个月前曾经出现感冒、哮喘、咳嗽，我认为他现在仍然是一个外邪束缚、内热旺盛、伤了阴气，应该是一个阴虚火旺之证，也兼有表邪未解之象。所以，仍然选用麻杏石甘汤加增液汤，再加一些清热解毒的药物，进行治疗。总的来讲是滋阴降火，兼以解表。先用7服，以观后效。 麻黄10克，生石膏90克，杏仁10克，银花30克，连翘20克，生地30克，玄参30克，麦冬60克，黄芩40克。黄连15克，知母40克，丹参30克，厚朴10克，槟榔20克，生黄芪60克，西洋参10克，五味子10克，青蒿12克，当归20克，大黄10（包煎）克，莲子心10克，炒枣仁50克，甘草10克。 水煎服，日一剂，生姜20克，大枣6枚为引，7剂。 2019-4-6复诊 患者用药7剂，后背灼热感较前明显缓解，病去十之七八，坐卧不宁明显好转，夜能安眠，睡5~6个小时，纳食较前明显好转，大便每日1~2次。下肢水肿上次来诊时就有，未察之。患者老伴讲，现在还是感觉背热，但是很轻微，已不用脱衣裸露背部，更不需要吹风扇、吹空调冷风，仅仅扇两下蒲扇就能缓解。舌质淡红，舌苔渐生，薄薄一层布于舌面，中心苔白厚，口腔溃疡，脉弦、数、代。 上方玄参改40克，加百合30克，生牡蛎50克，水煎服，日一剂，7剂。 体会 我感觉该患者治法选择的关键，主要还是患者的舌象、咽部充血的情况、患者的病史，根据这三个方面综合进行考虑，我选择了滋阴清热降火兼以发散的治法。实践证明，这个治法的选择是非常正确的，一个多月的病痛，服用一周的药物，病痛就去十之七八。另外，患者的脉象也不是那种气血亏虚的脉象，而是弦而有力，沉弦有力。患者服药之后，舌质的颜色已经明显的好转，红色变淡，咽部充血越明显好转，光剥的舌面已经开始有薄薄的一层舌苔渐生。总得来讲，无论从舌像的改变还是从症状的改变，都是按照预期向好的方向发展。从这个病例看出舌诊的重要性。 方中的大黄为什么要单包呢？主要考虑到患者服用药物后的大便的情况。如果患者服药后腹泻超过了三次，那么在下一次煮药的时候，大黄就要少放或者不放，以免会产生剧烈腹泻，伤及患者气阴。我认为中医治病是非常灵活的，绝不能刻舟求剑，也绝不能照抄照搬，更不能想当然。必须要结合患者的舌脉、整体表现，来对症状进行处理。
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