患者甲状腺肿大，T₃、T₄ 升高，却出现甲减症状？怎么办？

提起胰岛素抵抗「IR」，大家应该都不陌生，它指的是肝脏、肌肉等靶器官对胰岛素不敏感而使胰岛素的作用效力大打折扣。

而事实上，人体内还有许多类似的情形，比如说，下面要谈到的甲状腺激素抵抗综合征「thyroid hormone resistance syndrome，RTH」。

01 甲状腺激素抵抗是怎么回事？

甲状腺激素抵抗综合征「RTH」是指由于甲状腺激素受体「THR」基因突变导致靶组织对甲状腺激素的反应性下降所致的以血清 FT₃、FT₄ 升高和 TSH 水平正常或升高（即 TSH 不能被反馈抑制）为特征的一组疾病。

目前认为，病因主要与编码甲状腺激素受体 β「TRβ」的基因突变有关，呈常染色体显性遗传，具有明显的家族遗传性，大多在儿童及青少年发病。

02 RTH 有哪些临床类型？

根据抵抗部位的不同，可将「甲状腺激素抵抗综合症（RTH）」分为三类：垂体性抵抗、周围性抵抗和全身性抵抗。

▼ 垂体选择性 RTH

垂体对甲状腺激素「TH」不敏感，甲状腺激素对垂体的负反馈作用减弱或消失，导致垂体过度分泌 TSH，刺激甲状腺增生，并使甲状腺激素「T₃、T₄」分泌增加，由于外周组织对甲状腺激素是敏感的，故这类患者往往有甲亢表现。

▼ 外周选择性 RTH

此型极为罕见，有甲状腺肿大。尽管患者血中甲状腺激素「TH」是增高的，但由于周围组织对甲状腺激素不敏感，不能发挥作用，故临床表现为「甲减」，但患者 TSH 多在正常范围，由此说明患者垂体对甲状腺激素仍有一定的敏感性。

▼ 全身性 RTH

患者的垂体和外周组织均对甲状腺素不敏感，临床表现为 TH 升高，TSH 正常或升高，有甲状腺弥漫性肿大。大多数「全身性 RTH」患者因 TSH 及 TH 代偿性分泌增多而无明显症状，只有少数患者表现为甲减。

此外，部分患者可同时伴有智力低下、骨骼发育延迟、聋哑等。

03 RTH 该如何确诊？

根据患者家族遗传史、发病年龄、甲状腺肿大及其他临床表现（如甲亢、甲减、发育迟缓、智力低下等），结合高甲状腺激素「TH」血症、正常或升高的 TSH、TRβ 基因测序等指标可以确诊，其中，基因检测为确诊的金标准。

RTH 发病率约为 1：40000 ～ 1：50000，因发病率较低，临床表现多样，故容易造成误诊或漏诊。若发现有下列表现中任何一项，均应考虑 RTH 可能，进一步检查明确诊断：

• 甲状腺肿大，血清 T₃、T₄ 升高，但无甲状腺功能异常表现；

• 甲状腺肿大，血清 T₃、T₄ 升高，临床表现为甲减者；

• 甲状腺肿大，临床表现为甲亢，但血清 T₃、T₄ 和 TSH 水平均升高且可排除垂体肿瘤者；

• 甲减患者虽使用超生理剂量的甲状腺激素制剂但仍不显效者；

• 甲亢患者采用多种治疗方法而易复发者，同时可排除垂体肿瘤者；

• 家族中有本病患者。

04 如何鉴别垂体性 RTH 与垂体性甲亢？

尽管垂体性 RTH 和垂体性甲亢均可表现为 TSH 及 TH 升高，但可通过 TRH 兴奋试验与地塞米松抑制试验进行鉴别。

垂体性 RTH 患者的 TRH 兴奋试验可见 TSH 过度升高，且可被地塞米松抑制；垂体性甲亢患者对 TRH 刺激无反应，不能被地塞米松抑制。

另外，垂体 MRI 检查，垂体性甲亢患者往往可以发现垂体瘤。

05 RTH 如何治疗？

甲状腺激素抵抗综合征（RTH）为遗传性疾病，目前尚无根治方法，基因治疗是未来的方向。目前临床以对症治疗为主，抗甲状腺药物、放射性 ¹³¹I 及手术均不作为首选治疗手段，治疗目标是改善症状而不是恢复正常 TH 水平。

由于机体可以通过增加 TSH 和甲状腺激素的分泌来代偿 TRβ 基因突变所导致的受体缺陷，因此，大多数 RTH 患者无甲功异常表现，一般不需要治疗。

• 如果患者出现甲亢症状，可以通过服用 β-受体阻滞剂来缓解患者的自觉症状，也可选择三碘甲状腺乙酸（一种甲状腺激素类似物），本身无甲状腺激素样的作用，但可反馈性抑制垂体分泌 TSH，从而减轻甲状腺肿大、降低甲状腺激素水平。

• 地塞米松虽然也能抑制 TSH 分泌，降低甲状腺激素水平，但长期使用大剂量糖皮质激素副作用较大，一般只用于诊断，而不作为治疗的手段。

• 若患者出现甲减症状，可以服用 L-T₃，进一步提高血清 T₃ 水平，以对抗外周组织对甲状腺激素的不敏感状态。

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