WHO结核病系统筛查指南（执行摘要）

结核病整合指南模块2：结核病系统筛查

执行摘要

尽管结核病在很大程度上是可以治愈和预防的，但它仍然是最致命的单一传染病。2019年，全球新发的1000万结核病患者中约290万例没有被诊断或向世界卫生组织（WHO）报告。联合国大会在2018年9月举行的抗击结核病问题高级别会议上通过的《政治宣言》承诺，到2022年诊断和治疗4000万结核病患者。为了实现这一雄心勃勃的目标，迫切需要部署相关策略以改善结核病患者的诊断和治疗。其中一项策略便是对结核病进行系统性筛查，即《终止结核病策略》首要支柱的核心组成部分，旨在确保所有结核病患者的早期诊断。

为促进在国家一级实施结核病筛查，世卫组织于2013年发布了《活动性结核病系统筛查：原则和建议》指南。自该指南发布以来，开展了多项重要的新研究评估筛查干预措施对与结核病相关的个人及社区层面后果的影响。此外，还开展了新的研究，对结核筛查创新工具的性能进行评估，包括在重要的结核病高危人群中使用计算机辅助阅片软件（computer-aided detection of TB on DR）、 C-反应蛋白及WHO推荐的结核病分子快速诊断检测。

鉴于这些新研究、新证据，以及各国对于更精确指南的需求。2020年，世卫组织召集了一个指南制定小组(GDG)对现有证据开展综述并对2013版指南进行更新。该GDG在2020年6月至10月期间举行了一系列网上会议，提出了若干与结核病筛查有关的新的和修订的建议。

为解决指南问题而综述的证据来自若干临床试验及其他研究、规划数据、调查和模型研究。证据的确定性以及建议的力度使用GRADE（建议评价、制定和评估分级方法）方法进行评价。建议及证据可信度取决于对于数据的信心，以及其他关键考虑因素，如可接受性、可行性、资源消耗和对卫生公平的影响。

GDG评价了在若干不同人群中使用胸片（CXR）筛查结核病的相关证据，这些人群包括普通公众、艾滋病毒感染者（PLHIV）、15岁以下的结核病密接人群及其他高危人群。尽管在诊断结核病方面缺乏足够的特异性，CXR在以上人群中筛查结核病展现了足够的敏感性。在儿童和结核病患病高风险成人中早期发现肺结核，CXR也扮演着重要的角色。同时，在给予患者早期治疗干预的情况下，CXR具有降低人口层面结核负担的潜力。

近年来，计算机辅助阅片（CAD）软件得以研发并用于自动化的解读数字胸片（DR），进而产生一个代表罹患结核病可能性的数字评分。GDG对三项独立的针对CAD结核诊断性能的评价研究进行了综述，以制定CAD用于结核病筛查和分诊的建议。在筛查和分诊情境下，CAD软件的诊断准确性和整体性能与影像技师解读数字胸片相近。评估表明，在不同的应用情境下，CAD软件诊断的准确性差异很大，这表明应视具体目的和应用情境校准CAD软件设置。

C-反应蛋白（CRP）是一种炎症指标，可以通过手指针刺采集的毛细血管血液进行即时检测（a finger-prick POC）。GDG通过评价一项在高、中结核负担环境中筛查结核的病患个体数据荟萃分析，评估在PLHIV人群中运用CRP检测经细菌学确证的结核病的准确性。在所有亚人群中，CRP被发现同症状筛查具有相似的敏感性和更高或相似的特异性。在新接受治疗和尚未接受抗逆转录病毒治疗的门诊PLHIV中（四症状结核筛查准确率在该亚人群中较低），CRP比世卫组织推荐的四症状结核筛查（WHO-recommended four-symptom screen）的准确性在临床上有显著改善。

GDG对世卫组织推荐的结核病分子快速诊断（mWRDs，如Xpert MTB/RIF）进行了综述，以便在不同高危人群中筛查结核病。证据显示，mWRDs让在PLHIV人群及其他高危人群中筛查结核病的准确性和有效性得以改善。考虑到住院治疗的PLHIV人群如果错失及时开始抗结核治疗的机会的严重后果，以及症状筛查对这类人群筛查结核的价值有限，在结核病高负担环境中，在住院治疗的PLHIV人群中启用mWRDs筛查结核病的证据力度最强。

鉴于这些新的研究进展，制定了一套含17项新的和修订的结核病筛查建议（表1）。方块1.概述了同世卫组织先前指南相比的主要变化。同时，新的指南取代世卫组织以前所有的结核筛查指南。这些建议附有最新的操作指南，即《世卫组织结核病操作手册模块2：筛查—结核病的系统筛查》，其中涵盖了关于目标人群和用于系统筛查的工具的进一步细节，包括经修订的各类算法及其性能的模型评价。

表1. 2021年《世界卫生组织结核病整合指南模块2-筛查-结核病系统筛查》的建议
在目标人群中筛查结核病
1	在估算结核流行率≥0.5%的地区，可以对公众进行系统的结核病筛查（修订的建议：有条件的推荐，证据确信度低）
2	可以对暴露于结构性结核患病风险因素的亚人群开展系统性的结核病筛查。这些人群包括城镇贫困社区、无家可归者聚居的社区、偏远或闭塞社区、原住民、移民、难民、国内流离失所的人以及其他医疗条件有限的弱势或边缘化人群（现有建议：有条件的推荐，证据确信度非常低）
3	PLHIV人群每次造访医疗机构都应该给予其系统的结核病筛查（现有建议：强烈推荐，证据确信度非常低）
4	结核病家庭密接或其他结核病密接人群应该被给予系统的结核病筛查（修订的建议：强烈推荐，证据确信度中等）
5	应该对监狱或囚禁设施开展系统的结核病筛查（修订的建议：强烈推荐，证据确信度非常低）
6	应该给予在工作环境中正暴露于或此前曾暴露于二氧化硅粉尘的工人系统的结核病筛查（现有建议：强烈推荐，证据确信度低）
7	在结核发病率≥100/100000的地区，可以对暴露于任一结核病患病风险的人（这些人有可能正准备就诊或已经被收治）开展系统的结核病筛查（现有建议：有条件的推荐，证据确信度非常低）
8	可以给予胸片上呈纤维化病灶的人系统的结核病筛查（现有证据：有条件的推荐，证据确信度非常低）
结核病筛查工具
9	对于推荐开展结核病筛查人群中≥15周岁的个人，可以通过症状筛查、胸片或WHO推荐的分子快速检测单独或联合使用开展系统性的结核筛查（新建议：有条件的推荐，关于诊断准确性的证据确信度非常低）
10	对于推荐开展结核病筛查人群中≥15周岁的个人，可使用计算机辅助阅片（CAD）软件来代替影像学技师阅片，用于结核病的筛查和分诊（新建议：有条件的推荐，证据确信度低）
11	在成人和未成年人PLHIV中开展系统的结核病筛查应该首先启用WHO推荐的四症状筛查。那些报告发生了任一结核相关症状，即咳嗽、低热、消瘦或盗汗的此类人群，应该接受进一步的结核病或其他疾病的评价（现有建议：强烈推荐，证据确信度中等）
12	阈值＞5mg/L的C-反应蛋白可以用于在成人和未成年人PLHIV中筛查结核病（新建议：有条件的推荐，关于诊断准确性的证据确信度低）
13	在成人和未成年人PLHIV中，胸片可以用于筛查结核病（新建议：有条件的推荐，关于诊断准确性的证据确信度中等）
14	在成人和未成年人PLHIV中，WHO推荐的分子快速检测可以用于筛查结核病（新建议：有条件的推荐，关于诊断准确性的证据确信度中等）
15	如果病区结核流行率＞10%，应该启用WHO推荐的分子快速检测给予住院治疗的成人或未成年人PLHIV患者系统的结核病筛查（新建议：强烈推荐，关于诊断准确性的证据确信度中等）
16	对于＜15周岁的结核病密接个体，应该启用症状筛查（任一以下症状，即咳嗽、低热或体重增长缓慢）或胸片或两工具联合筛查结核病（新建议：强烈推荐，关于诊断准确性的证据确信度中等）
17	对于＜10周岁的儿童PLHIV，应该启用症状筛查（任一以下症状，即咳嗽、低热、体重增长缓慢或结核病密接）系统筛查结核病（新建议：强烈推荐，关于诊断准确性的证据确信度低）

方块1.当前更新指南的主要改变

→基于对公共卫生有益的新证据，在结核病流行率≥0.5%的地区，可使用精准筛查和诊断算法的全社区系统筛查。

→计算机辅助阅片软件（CAD）首次被推荐作为影像学技师阅片（数字胸片）的替代方法用于结核病的筛查和分诊。它的使用应仅限于为诊断肺结核解读≥15周岁个体平面胸片。

→在结核病患病高风险人群中，WHO推荐的分子快速检测(mWRDs)可以被用于改善症状筛查的准确性。

→在推广如胸片这样传统的以及CAD、C-反应蛋白和mWRDs这样的创新型结核病筛查工具的时候，还应该考虑到避免导致医疗不公。mWRDs的应用应该优先考虑结核病可疑者的诊断需求。实施CAD将需要全面考虑其对于基础设施的需求，包括是否配备数字影像学设备、计算机及互联网条件，当然还要考虑到购买不同CAD产品及其使用授权的成本。

→在成人和未成年人PLHIV中： ·胸片筛查改善了WHO推荐的四症状筛查（咳嗽、低热、消瘦或盗汗）的诊断结核的灵敏性，包括正在接受抗逆转录病毒治疗的PLHIV； ·在结核病高负担地区，C-反应蛋白可以同WHO推荐的四症状筛查联合使用在所有PLHIV人群中筛查结核病； ·在结核病高负担地区，mWRDs不仅可以在所有PLHIV人群中，还可以在其他高风险人群中筛查结核病。它们为结核病高负担地区的住院PLHIV患者提供了一个改善诊疗及时性的宝贵机会。

编译：陈梓，创新联盟