胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一组病理学概念，包括慢性萎缩性胃炎并伴有肠上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）和异型增生（dyspldsia，Dys），是胃癌发生过程中重要的阶段。有研究表明[1]，不是所有的胃癌前病变（PLGC）都会进展为胃癌，及时的就诊及用药，有的可在发展过程停止，甚至逆转或者消失。祖国医学没有胃低级别上皮内瘤变和胃癌前病变的病名。但根据其临床表现可将其归为“胃脘痛”“嘈杂”“胃痞”“反酸”等范畴。其病机主要以脾胃虚弱为主，本虚标实贯穿本病始末。
刘沈林教授是全国著名中医肿瘤学专家，江苏省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员，江苏省抗癌学会传统医学委员会主任委员。刘沈林教授从事临床30余载，擅长于中医药辨证论治脾胃病和消化道恶性肿瘤及癌前病变。笔者有幸跟师学习临床经验，获益良多。兹就刘教授辨证论治胃癌前病变的临床经验总结如下，以飨同道。
脾胃虚弱，气机瘀阻是本病的主要病机。刘师师承孟河学派，深得孟河学派传人张泽生教授和国医大师徐景藩教授的学术思想，在消化道疾病辨治中尤重正气，强调正气在人体消化道发病中的重要作用。刘师认为其病变责之于胃，确与肝脾密切相关。本病初期在气，逐渐由气到血，胃络瘀阻，导致气虚血瘀，虚实夹杂。正如王清任《医林改错》所云：“无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”病理性质属本虚标实，本虚在脾胃气虚，实为气滞、血瘀、湿热、瘀毒等。正如《内经》云：“正气内存，邪不可干。”脾胃为后天之本，气血生化之源，《景岳全书·脾胃》云：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”人至中年，脾气自虚，或者饮食不节，亦或药物戕伐脾胃，脾胃受损，运化失健，久而出现脾胃气虚之征，正如《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”刘师总结认为，慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变的发生发展，都是慢性病，是由气及血、由实致虚、由经入络的渐变过程，而脾胃虚弱是发病的内在根本，贯穿了本病的始终。脾胃气虚，中焦之气运化失常，阻碍气机，或因情志失常，肝气横逆，侵犯脾胃，日久气血不行，导致瘀血、痰浊、水湿的产生，进而胃络瘀阻，胃黏膜失濡养，加速胃黏膜的损伤[2]，变生此病。
刘师从治疗胃癌前病变的多年经验中总结出，本病应该明病机，抓住疾病的主要矛盾和本质，即所谓的辨证论治。刘师认为脾胃虚弱是本病的主要内因，因此应以益气健脾为主要治疗原则，佐以养阴和胃。强调治脾多治以温、补、升、燥，治胃多治以清、润、通、降。脾胃同属中焦，为气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，脾胃升降如常，则全身气机顺畅，纳运相济，胃气自安。
刘师认为本病大多有中虚气滞、中虚胃寒、寒热错杂、肝胃不和四大证型。刘师强调辨证论治一定要结合辨病。胃络瘀阻是胃癌前病变的病理基础。脾胃气虚，运化失常，气血推动无力，日久成瘀，瘀阻胃络，临床中常选用三棱、莪术、半枝莲、石见穿等活血化瘀之品以活血通脉。现代研究表明，胃黏膜血运不畅通是胃低级别上皮内瘤变发生的主要原因[3]。因此活血化瘀药的使用对本病进一步演变成胃癌起到一定的逆转作用，也体现了“治未病”思想。
中医四诊合参的宏观辨证与西医的内镜下的所见及病理的微观辨病在临床中可以很好地结合运用。刘师在临证中注重四诊，尤其强调察舌。察舌质明疾病本质，察舌苔明胃气有无，不仅要知道舌质、舌苔的基本主病，还要注意两者的相互关系，结合病患临床症状及体征，舌脉结合，作为临床辨证论治的依据[4]。刘师结合临床经验认为，内镜下见胃黏膜苍白、红白相间或者黏膜变薄等均可辨证为脾胃虚弱的范畴；而颗粒结节，病理示肠上皮化生、上皮内瘤变也与中医胃络瘀阻所致的变化相似。如胃低级别上皮内瘤变伴有HP感染，可结合辨证的基础上，根据胃镜及病理结果，“微观”辨病，采用西药三联或者四联杀菌，或者在基础方适当加入1～2味针对性用药，如白花蛇舌草、石见穿、半枝莲、紫丹参、仙鹤草、莪术等，其效较好[5]。现代医学证明，肠上皮化生、上皮内瘤变的发生与幽门螺杆菌(HP)感染密切相关，HP促进了胃黏膜的肠化生[6],其作用机制或许与HP感染提高了胃黏膜对致癌剂的敏感程度相关，从而变生胃癌前病变[7]。
脾气虚弱贯穿胃癌前病变的全过程，其病位在于胃，但与肝脾密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气主升，胃主通降，脾旺则气血生化有源，脾气虚弱，脾虚失运，胃失和降，一方面，气血生化乏源，体内正气不足，另一方面，中焦气化失司，日久胃气瘀滞，正气更伤，表现为“虚实关联”的症候特点[8]，因此治疗上刘师强调健脾为基本原则。刘师经验，补益脾胃应平补、运补，不宜壅补、峻补，强调脾运的恢复。
刘师认为癌前病变患者脾胃虚弱，中气不足，治以健脾益气，方选四君子汤、六君子汤平补，药物选择上惯用炙黄芪、炒党参、太子参、炒白术、淮山药、云茯苓、炒薏苡仁、炙甘草、大枣等。党参、炒白术、茯苓、炙甘草平补脾胃之气，加用淮山药、薏苡仁加强补气健脾的效果。现代药理研究证明[9]，健脾补气药不仅能够增强机体免疫力，亦能抗癌防止复发转移。若气虚发展为阴虚，则健脾养阴，可加用沙参麦冬汤、益胃汤。临证上刘师喜用乌梅、白芍配伍炙甘草，意在酸甘化阴，缓急止痛。现代药理研究表明，益气养阴能够改善胃癌前病变基因表达，并且恢复胃黏膜的功能[10]。气虚及阳者，则健脾扶阳，加用桂枝、肉桂、炮姜附子、吴茱萸等温脾阳之品。刘师认为辨证是中医药治疗胃癌前病变的关键，切忌不加辨证就妄自使用清热解毒等苦寒抗癌中药，否则徒伤阳气，亦不能达到治疗疾病的效果。
气能生血，血液乃水谷精微化生，正如《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血。”胃癌前病变患者脾胃虚弱，必然影响血液的生成，因此治当健脾养血，刘师常选用归芍六君子汤或归脾汤加减气血双补，方中四君子汤健脾益气，当归、白芍补血和血，陈皮、半夏理气、和胃，补而不滞。
脾胃为中焦气机升降的枢纽。脾胃虚弱，气虚推动乏力，气机不畅，如明·龚廷贤《寿世保元·脾胃论》所云：“气健则升降不失其度，气弱则稽滞矣。”治以健脾理气，选用香砂六君子汤，补气而不滞气；若肝气郁滞者，可选用柴胡疏肝散或者逍遥散加减、临证时，应分清时脾胃气滞还是肝胃气滞，脾胃气滞常加木香、砂仁、枳壳、陈皮、厚朴等；肝胃气滞常选用柴胡、香附、郁金、香橼皮、佛手等。
脾胃属中焦，脾主运化，胃癌前病变脾虚气滞，必然影响水湿的运化，酿生痰湿，痰湿阻碍脾胃气机，进一步加重气滞。因此，临床上常见气滞与痰湿交杂出现。脾胃夹湿，大便溏薄者，应健脾渗湿止泻，选用参苓白术散加减；若胃脘胀满，纳差，乃胃湿组中焦，则宜选用平胃散加减，痰湿日久不化，郁而内热，则治以清热化湿，可配伍黄连、蒲公英、黄芩等药品。
胃癌前病变以脾胃虚弱为本，气滞，血瘀、痰湿为标。一方面健脾以扶正抗邪，一方面应当防止癌变。亦有现代研究显示，瘀血的舌象在慢性胃炎伴肠上皮化生或胃黏膜异型增生中约占有6.4%[11]。刘师临证上常用三棱、莪术、白花蛇舌草、蒲公英等活血化瘀。现代药理研究表明，活血化瘀药能够明显改善微循环以及血液流变学，降低毛细血管通透性。
脾胃的正常运化与肝的疏泄密切相关，正如《素问》曰：“土得木则达”。又《血证论》：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化。”恼怒伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，脾胃升降失司，日久胃络瘀阻，变生此病。基于古代文献研究发现，气郁体质为胃癌前病变的一个重要诱因[12]。因此刘师强调疏肝不可或缺[13]。周小潇等[14]提出健脾柔肝法能够有效逆转肠上皮化生及异型增生。临证上，刘师常以柴胡疏肝散为基本方，症见脘腹胀满者，为肝气犯胃，加用紫苏梗、香附等；症见反酸，为肝郁化热，可配伍使用左金丸清热平肝。理气药大多耗气伤阴，临证时药量不宜过大，或等临床气滞症状稍缓解时，可选用香橼皮、佛手、绿萼梅等平和之药品，以求祛邪不伤正。
刘师临证中强调经验方的使用，尤以《伤寒论》中的经典方为辨证论治和辨病论治的典范[4]。如理气健脾之香砂六君子汤、枳术丸，益气健脾养血之归芍六君子汤，健脾温阳之理中丸、黄芪建中汤、小建中汤，清热利胆之黄连温胆汤，降逆化痰之旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、半夏厚朴汤，利水渗湿之五苓散，消痞散结祛痰之半夏泻心汤、生姜泻心汤、枳实薤白桂枝汤等，寒温并举，温肠清热之乌梅丸，润肠通便之麻子仁丸，疏肝理气之柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散，养阴和胃之沙参麦冬汤等,都是在辨证论治得基础上加减灵活运用。刘师强调，经方只是前人的经验总结，针对主症来命名的，临证时切忌照抄照搬、墨守成规，要根据个人的体质、证型以及兼症能够灵活应变。如胃脘隐痛反复发作，但舌质不暗紫，脘无刺痛，也不应过多使用桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀消癥药。
在临证用药上，刘师认为胃癌前病变的病程较长，临床用药一定要注意“流通轻灵”和“气机升降”[5]，如临床辨证为脾胃虚弱者可用黄芪、党参、白术、甘草之类益气健脾, 脾虚或会气滞，因此也须配以陈皮、法半夏、木香、砂仁之类以理气和胃；辨证为胃阴不足者宜用生地黄、南沙参、北沙参、天冬、麦冬、石斛、玉竹等类以甘寒濡润养阴，滋腻碍胃，临证当佐以佛手、香橼皮、绿萼梅等行气药疏肝醒胃，使补而不滞；临床所见胃脘痞胀、嗳气泛酸等症与脾胃气机升降失调有关，因脾气主升，胃气主降，适当选择诸如旋覆花、代赭石、橘皮、竹茹、升麻、柴胡、枳壳、桔梗等一升一降的药物来升降脾胃气机；若伴有胃食管反流，胃部有烧灼感，反酸，伴舌红、苔薄黄等热象，治疗时可在降气止呕的基础上，加入泄肝热化肝郁的左金丸和乌梅、白芍、甘草等酸甘化阴柔肝药，症状得到良好改善。
刘师善用药对，如淡黄连配吴茱萸之左金丸，治肝火犯胃；木香配槟榔能行气止痛；升麻配柴胡能升阳止泻；补骨脂配肉豆蔻能治肾虚泻；乌梅配甘草，酸甘化阴，生津止渴；旋覆花配代赭石，降气止呕化痰；三棱配莪术能破血消癥……临证中根据病人的症状，合理配伍“药对”，往往能取得良好的疗效。
刘师在胃癌前病变的治疗中，认为胃气是判断一个人疾病预后的最简单而有效的宏观指标。正如《素问·平人气象论》所云：“平人常禀气于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死……”因此，在选方用药上，刘师一贯在全方最后加炒谷麦芽、鸡内金、山楂、神曲等调节食欲药，以增强胃气，以防三棱、莪术、半枝莲、白花蛇舌草、石见穿等防治癌变的中草药伤胃。
患者，男，59岁，2015年12月1日初诊。主诉：反酸、胃脘胀满2 d。现病史：患者2 d前无明显诱因出现反酸伴胃脘胀满，无烧灼感，遂至我院查胃镜示：慢性浅表性胃炎伴肠化，部分腺体内瘤变。遂求诊于中医。就诊时患者反酸、胃脘胀满时作，无烧灼感，无恶心呕吐，纳寐欠佳，舌淡，苔薄白，脉细。西医诊断：慢性胃炎，中医诊断：胃痞病，辨证：中虚气滞，运化失健，治法：健脾和胃。方选香砂六君子汤加减，处方：炒党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮5 g，法半夏10 g，木香6 g，砂仁3 g（后下），当归10 g，白芍10 g，淮山药15 g，川连3 g，淡吴茱萸3 g，煅瓦楞子30 g（先煎），石见穿15 g。14剂，1剂/d，早晚温服。
2诊：2016年3月8日，服药后症情好转，患者时有咳痰，痰白而黏，口干，舌质红，脉细。查CA724:8.32 U/mL，证型：气阴两虚，痰浊阻肺。治法：益气养阴，佐以化痰止咳。方拟沙参麦冬汤合二陈汤加减，处方：太子参15 g，炒白术15 g，淮山药15 g，南沙参15 g，天冬15 g，麦冬15 g，肥玉竹10 g，百合15 g，川石斛15 g，瓜蒌皮15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，生甘草3 g，白芍10 g，石见穿30 g。14剂，1剂/d，早晚温服。嘱3个月后复查胃镜。
3诊：2016年4月27日，患者胃脘胀满较前好转，反酸仍有，复查胃镜示：轻度慢性萎缩性胃炎伴腺体内瘤变，轻度异型，HP（-），苔薄白脉细。辨证：中虚气滞证。治法：补益脾胃，调理中焦。方选参苓白术散加减，处方：炙黄芪15 g，炒党参15 g，炒白术10 g，淮山药15 g，生薏苡仁15 g，陈皮6 g，法半夏10 g，木香6 g，茯苓15 g，炙刺猬皮5 g，炙甘草3 g，莪术10 g，石见穿15 g，炙鸡内金10 g。14剂，1剂/d，早晚温服。
2个月后复查胃镜显示未见低级别内瘤变。
按语：脾胃虚弱贯穿病程的始终，发病初期虚实夹杂，中气亏虚为本，气滞，痰浊为标，后期虚证为主，可见气虚、阴虚证。患者以“反酸、胃脘胀满”就诊，当属祖国医学之“胃痞病”，患者中年男性，脾胃本虚，因饮食不节，脾胃受损，脾失健运，胃失和降，胃气上逆，出现反酸，胀满，根据舌淡苔薄白脉细，辨证为“中虚气滞”，治以健脾和胃，选方香砂六君子汤，酸入肝，患者反酸，肝气犯胃，佐以左金丸泄肝和胃，煅瓦楞制酸，患者辨病为胃癌前病变，加用石见穿化瘀解毒，防止癌变。全方辨证以脾胃虚弱为本，气滞为标，以补为主，兼以行气，补而不滞，方选香砂六君子汤和左金丸加减，多方组合，加用石见穿抗癌，做到未病先防，既病防变，体现中医的“治未病”思想。2诊、3诊均在补气健脾基础上，针对兼症，合理用药，灵活裁方。
刘师多年临床工作中，积累了丰的临床经验，在胃癌前病变的治疗上，辨证与辨病结合，补气健脾是刘师的主要思想，合理使用药对、多方合用、一方多用、顾护胃气、未病先防是刘师的临证特色。
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