老年患者静注吗啡期间出现谵妄，哪种处理措施最适合？

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一名79岁女性因摔伤致右股骨颈骨折入院。患者摔倒时未出现意识丧失或头部损伤。

 

患者既往罹患冠心病、2型糖尿病和轻度痴呆，目前服用辛伐他汀、阿司匹林、二甲双胍、美托洛尔、赖诺普利和多奈哌齐等药物。患者目前与其女儿同住，可以自己洗澡和打扫卫生，还可以做一些饭菜。患者无需佩戴助听器，但佩戴眼镜。无饮酒史。

 

刚入院时，患者可以识别周围的人和年份，而且知道院名和她住院的原因。她能够倒着说出一周的日子。查体：右髋部疼痛明显，除此之外无明显异常。实验室检查结果均在正常范围内。

 

患者拟定于第二天进行手术治疗；为了有效控制疼痛，每隔数小时给患者静注小剂量吗啡。入院当晚，患者开始撕扯静脉输液管路、导尿管以及床单。患者处于镇静状态，神志不清，定向力障碍。

 

医生需要对该患者进行评估、频繁的改善她的定向力并配备护工，除此之外，下列哪项处理方法目前最适合该患者？

 

A 继续给予相同剂量的吗啡，并增加劳拉西泮

B 继续给予相同剂量的吗啡，并增加氟哌啶醇。

C 患者的症状表明其疼痛未获控制，应增大吗啡剂量

D 减少吗啡剂量，并考虑采用非阿片类镇痛药物

E 停止使用吗啡，并开始给予氟哌啶醇

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答案明天揭晓，我们不见不散！

在昨天的【每周医问】栏目中，我们推送了最新一期NEJM Knowledge+ Question of the Week的问题。老年患者静注吗啡期间出现谵妄，哪种处理措施最适合？今天，我们公布答案。

你看出答案了吗？当然，答对不是目的，掌握要点和知识拓展才是王道哦。

答案：减少吗啡剂量，并考虑采用非阿片类镇痛药物

学习要点：

一名轻度痴呆的老年患者在静脉输注吗啡镇痛期间出现谵妄，需要考虑的原因主要有两项：疼痛控制不佳以及吗啡的应用。

知识拓展

谵妄是住院患者的常见症状，尤其是罹患认知功能障碍的老年患者。谵妄可导致死亡率升高，还可导致不良结局发生率升高。

老年住院患者谵妄的处理

对于出现谵妄的住院患者，初步处理措施应着重于消除所有可能导致谵妄的原因，包括可能诱发或加重谵妄的药物。此外，还应采取非药物治疗措施，包括：

• 尽量保证夜间不间断的高质量睡眠，并采取措施以防止昼夜颠倒，如白天开灯和拉上窗帘。

• 为日常使用助听器和眼镜的患者提供这些用物

• 评估有无尿潴留或尿路感染

• 评估有无大便潴留，特别是卧床而无法行动的患者以及服用阿片类镇痛药的患者

• 评估有无低血容量症

• 评估疼痛是否控制不佳

• 评估可能的致病药物，包括苯二氮卓类药物、抗胆碱药物和阿片类药物

• 监测有无电解质紊乱、感染和其他内科并发症

• 避免采用约束带进行约束，而且尽量少用非约束带约束（如导尿管、静脉输液管、心电监测导线和持续血氧监测）。

如果可能的话，尽量避免应用苯二氮卓类药物（如劳拉西泮），因为这些药物可诱发和延长谵妄，并且常引起老年人的逆转性兴奋。此类药物仅限于在某些特殊情况下使用：如酒精戒断患者，有可能伤害自身的燥狂性谵妄患者，以及抗精神病药物绝对禁忌使用的患者。

阿片类药物可以引起或加剧谵妄；然而，疼痛未能控制也可引起谵妄。因此，老年患者因严重疼痛而接受阿片类药物镇痛治疗时必须严密监测，确保他们接受足够剂量的阿片类药物以控制疼痛，但又不至于导致谵妄的发生。

谵妄状态下的疼痛评估

在这种特殊情况下，患者在静脉输注吗啡后疼痛似乎得以控制。然而，她目前处于镇静和谵妄状态，因此无法准确的讲述其疼痛程度，由此疼痛评估极为复杂。

在这种情况下，临床医生可能需要借助其他的疼痛评估方法，如：

• 观察患者有无提示潜在疼痛行为（针对严重痴呆症患者有一套可靠而有效的疼痛行为观察工具，最好采用这些观察工具）

• 由监护人进行报告，如由家庭成员进行报告

• 启动镇痛试验，以判断患者的行为异常或谵妄是否源于疼痛

为该例患者选择适宜的管理方案

虽然阿片类药物的毒性反应和疼痛控制不佳均有可能是该例患者谵妄的原因，但她已处于镇静状态，因此不应给予更大剂量的吗啡。相反，下一步最佳处理方案应是吗啡减量，并密切监测以评估疼痛程度。

如果降低吗啡剂量无法控制疼痛或谵妄持续，则应考虑停止阿片类药物，并给予神经阻滞治疗，或改用其他阿片类药物。另外，对于容易出现谵妄的髋关节骨折患者，围手术期周围神经阻滞有助于控制术前和术后疼痛。此类干预措施是微创的，可以减少患者对阿片类药物的需求。数据表明，此类治疗措施可降低肺炎发生率，并可缩短术后进行首次活动的时间。

抗精神病药物（如氟哌啶醇）仅用于严重躁狂以及存在较高伤害自身或他人风险的患者——而且只有在非药物保守治疗失败后才可使用。

由于谵妄是一种老年综合征，通常由多种因素引起，临床医生应全面评估患者所有潜在的谵妄原因，不能在发现一种原因后就停止评估。

 

老年人接受阿片类药物治疗时出现的不良反应

谵妄是老年患者接受阿片类药物治疗时出现的特别常见的不良反应，除此之外，还包括便秘、恶心、瘙痒，以及中枢神经系统影响，如镇静（可能增加跌倒风险）和呼吸抑制。

此外，老年患者肝肾功能异常的发生率高于年轻患者，这可能影响他们对阿片类药物的反应。例如，肾功能不全患者接受吗啡治疗时，活性代谢物会累积，从而延长并加重吗啡的不良反应。