清热滋阴润燥法治疗干燥综合征

　　干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫疾病，临床除有涎腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他脏器受累而出现多系统损害的症状。古代中医无此病名记载，从其临床表现来看，本病隶属于中医“燥痹”“燥毒症”“虚劳”等范畴，如《素问玄机原病式》提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。《素问·五常政大论》云：“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥。”《仁斋直指方》云：“炎火上熏，脏腑生热，燥气炽盛。”由此可见，燥痹之乃燥邪郁久化热成毒，耗伤津液，损伤脏腑，致机体津液匮乏，病情缠绵难愈。安徽省名中医、安徽中医药大学第一附属医院国家临床重点专科风湿病科、国家中医药管理局中医药重点学科中医痹病学科学科带头人刘健立足经典、结合临床、运用中医理法方药，在治疗时每获良效。现撷取经验，介绍如下。

　　病因病机

　　阴虚为本燥热为标 刘健认为本病起于先天禀赋不足、素体阴虚或感染邪毒而致津液化生不足，清窍、关节失其濡养而出现口、眼干燥等临床表现。如《丹溪医论选》云：“人之生也，体质各有所偏……偏于阴虚，脏腑燥热。”干燥综合征患者多为阴虚体质或久病体弱之人，复感燥热邪气，致使机体津液亏虚，虚热内生，燥热内盛。马武开等在探讨干燥综合征病因病机时认为本病在先天禀赋不足的前提下，在调摄不慎或久病失养的基础上，外感风、暑、燥、火四邪，更易伤津耗液，导致阴津亏虚而发为本病。黄绥心等探析近三十多年间中药治疗干燥综合征发现，使用最多药物为麦冬、生地、甘草、沙参、玄参等滋阴润燥为主。

　　热毒瘀阻是病机关键 刘健认为燥邪损伤气血津液而致阴液亏虚，日久阴虚化热，热蕴血瘀成毒，此为证治机要。冉雪峰亦提出“燥甚化毒”之说；叶天士言“燥邪延绵日久,病必入血分”，明确指出“血瘀致燥”的病机，认为燥邪为病，伤津耗液，津血同源，日久必由津液枯竭而致血液枯少，所以燥邪非独伤津，亦伤营血，营血不充，易为瘀血，津枯血瘀，郁而成燥，燥瘀搏结，燥盛成毒，毒、瘀日久亦加重燥热，终致病程冗长，缠绵不愈。

　　证治特色

　　SS病情纷繁复杂，临床表现不一，辨证分型尚未能统一。刘健着眼于SS阴虚的本质，燥、毒、瘀的病理性质，在临床上从审主症、次症及舌脉，加以辨识，能灵活把握其证候特性，施以治疗大法，临床辨证分型如下：

　　阴虚热毒证 口干、眼干、目赤，咽痛，鼻干鼻衄，腮肿，色鲜红，颌下肿痛，常伴有低热，大便干结，小便黄溺，舌干红或有裂纹，苔黄燥，脉滑数。治法：清热解毒，滋阴润燥。方选化斑汤加减。药用石膏、知母、蒲公英、白花蛇舌草、黄芩、水牛角、赤芍、麦冬等。加减：若持续低热者，加用青蒿、地骨皮、银柴胡滋阴退热；若胃热明显，口臭、牙龈肿痛、大便干结者，加黄连清泻胃火。

　　阴虚血瘀证 口干，眼干，关节隐痛，肌肤甲错，肢体瘀点瘀斑，舌质暗或有瘀斑，口唇紫暗，脉细涩。治法：活血化瘀，滋阴通络。方选：滋阴清热通络汤。药用桃红、当归、鸡血藤、石斛、麦冬等。加减：若关节疼痛明显者可加路路通、桑枝、忍冬藤等加强通络；对于瘀血明显者常加水蛭、土鳖虫、穿山甲等虫类药，加强化瘀通络。

　　阴虚津亏证 燥邪所伤脏腑不同，所分证型亦不同。朱浩涵等认为本病由于阴虚津亏，日久耗伤肺脾胃肝肾之阴液，各脏腑表现不同。刘健认为在本类证型的治法上，以滋阴润燥为基础，根据脏腑的不同临床表现，注重针对相应脏腑的治疗，如肺燥者，则用药宜轻清，补肺而不温燥，润肺忌滋腻；如脾胃燥者，则注重健脾化湿、益胃养阴；如肝燥者，则调补肝肾，常选用的药物为五味子、白芍、山楂等；如肾脏燥时，则以清热润燥，滋补肝肾为治则。

　　气阴两虚证 口干、眼干，神疲乏力，腹胀、纳呆、便溏，舌淡，苔白，脉细弱。治法：益气养阴。方选：生脉散加减。药用太子参、麦冬、五味子等。加减：心悸明显者加瓜蒌皮、薤白；便溏者加山药、茯苓健脾止泻；乏力明显者加太子参、黄芪等补气血。

　　验案举隅

　　方某，女，38岁。诉口干、眼干3年余，外院查抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+），ANA>1：320，唇腺病理活检示淋巴细胞灶>1个/4mm2。于2013年8月15日时，以口干多饮，口唇肿裂，双目干涩为主诉初诊。刻见：腮肿牙痛，双侧腕关节肿痛，活动稍受限，伴有胸闷心慌，纳尚可，便干寐差，舌干红，有裂纹，苔少，脉细数等症状。

　　诊断：（阴虚热毒型）燥痹（西医称为干燥综合征）。

　　治则：清热解毒，滋阴润燥。

　　方药：蒲公英30g，白花蛇舌草30g，紫花地丁20g，黄芩20g，生大黄10g，茯苓15g，薏苡仁15g，陈皮15g，山药15g，黄精20g，麦冬20g，酸枣仁20g，焦山楂15g，瓜蒌皮15g，甘草5g，水煎服，每日1剂，分早晚饭后服。另配合中药复方院内制剂新风胶囊（由黄芪、薏苡仁、雷公藤和蜈蚣4 味中药组成）、黄芩清热除痹胶囊（由黄芩、栀子、威灵仙、薏苡仁、桃仁等组成）均为1次3粒，1日3次。

　　服药10天后，诉仍有口干多饮，双目干涩，腮肿改善，关节肿痛好转，无心慌、胸闷，大便稀，次数多，寐差。拟前方去生大黄、瓜蒌皮、紫花地丁，加玄参、五味子各15g，养阴生津止渴。服药后口干、目干明显好转，但出现乏力症状，寐少，加用太子参15g，补气生血；夜交藤15g，养心安神。随证辨治1年，诸症改善，基本无口干、眼干，关节无肿痛，夜寐安，二便调。患者自初诊后至今已有3年时间，一直坚持中药治疗，症状控制良好，2014年2月复查示“抗SSA抗体弱阳性、抗SSB抗体阳性，ANA<1：180”。

　　按：患者素体阴虚，复感温邪，损伤津液，使机体津液亏虚，口干多饮、双目干涩；脾本湿，虚则燥，脾失健运，则津液不布，痰湿内停，同时加上燥邪日盛，蕴久成毒，湿毒互结，致腮肿、关节肿胀；燥邪日久，津不上承，则见舌红苔少等，热毒伤阴耗液之象。

　　所谓无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结。刘健认为治燥毒清燥解毒为首要，润燥在其次，古有“治燥必用甘寒”之说，故用蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、黄芩等甘寒凉润解毒之品。由于患者热毒明显，刘健善用清热解毒利湿药配合生大黄泄热存阴，并嘱患者大便日行2~3次属于正常范围之内，使邪毒有去路之意，防止燥毒化热。同时刘健认为脾胃在燥痹的病机中占有重要地位，脾胃气机调畅，则水液运化正常，故加用薏苡仁、茯苓、陈皮、山药、焦山楂等益气健脾；脾胃之阴不足，可见口干、舌干红、苔少、不寐等，故方中加用黄精益脾阴、麦冬益胃阴。服用一段时间后，热毒已去大半，患者诸症好转，以阴虚症状为主，故去大黄、紫花地丁等，恐日久伤阴，加用玄参、五味子养阴生津。

　　先天禀赋不足，燥邪易生，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，正气不足是发病的重要条件，邪易留伏机体，正气日益亏损而邪毒日益亢盛，故刘健在临床辨证施治时常注重扶正与祛邪并举，SS以阴虚为本，燥、毒、瘀为标，在解毒化瘀的同时，配伍补气血健脾胃之品，防止邪气祛而复来。刘健自创的复方芪薏胶囊，在临床治疗干燥综合征时，取得重要疗效。研究表明复方芪薏胶囊不仅可以降低患者临床指标，还可以改善患者生活质量。

　　《素问·五常政大论》记载“太阴在泉，燥毒不生”，由此可见中焦脾胃在燥痹中的重要作用。刘健认为脾胃为后天之本，若后天失养，则阴津无以化生，同时脾脏喜润恶燥，燥热邪毒困遏脾土，脾胃化生津液功能不及，导致津液不能布散五脏百骸。在临证时除了补脾阴、养胃津外，还要注重调畅中焦气机。脾胃气机调达，则运化功能自然如常，故常加用炒二芽、白扁豆、焦山楂、生大黄、生石膏等，行中气、通气腑之品，使气机顺畅。

　　刘健在SS治疗中，宗“燥者濡之”之旨，予滋阴润燥之方药。但燥毒贯穿于疾病始终，配合清热解毒之药，二者相辅相成，阴津充足，五脏六腑重得以滋灌，功能恢复如常，有助于及时清除体内的燥毒之邪，同时若毒邪得以祛除，则津液复，燥痹竭。刘健在临证过程中，审证求因，认为痹症的发生病程长、病位深、病情缠绵难愈，日久必致气血亏虚，故创立“从脾论治”痹症的理论。所以在重视治燥痹的同时，不忘扶正祛邪、固护脾胃，在临床取得满意的疗效。（文建庭 安徽中医药大学第一附属医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）