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目前所有最新指南均明确提出肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物。那肌钙蛋白 T 和 I 有何区别？又与超敏肌钙蛋白有何不同？今天笔者给大家简单梳理一下～ 一、肌钙蛋白 T 和 I 肌钙蛋白（cTn）是调节横纹肌肌动蛋白收缩过程的钙调节蛋白，由肌钙蛋白 I、T、C 三亚基构成。 cTnC 可结合钙离子，是钙离子的结合亚基，存在于心肌及骨骼肌中，而且骨骼肌和心肌中的 cTnC 是相同的。 cTnT 是原肌球蛋白结合亚基，它们在骨骼肌和心肌中的表达分别受不同的基因调控，所以心肌及骨骼肌中的 cTnT 是不同的。 cTnI 是肌动蛋白抑制亚基，心肌亚型相对骨骼肌亚型约有 40% 的不同源性，所以心脏 cTnT 和 cTnI 是心脏独特的结构蛋白，是心肌细胞坏死的敏感和特异的生化标志物。 二、肌钙蛋白 T 和 I 的区别 正常情况循环血中 cTn 的浓度很低，使用现有的普通肌钙蛋白试剂检测不到。当心肌细胞遭受损伤坏死时，心肌细胞膜的完整性就会被破坏，释放出 cTn 到外周血中。 与 cTnT 相比，cTnI 具有较低的初始灵敏度和较高的特异性（93%～99%）。AMI 发病后 3～6 小时，cTnI 即升高，5～7 天恢复正常。而 cTnT 恢复正常需要 10～15 天。 关于 cTnI 和 cTnT 在心梗诊断中哪个更佳，目前倾向认为没有很大区别。 但是相对而言，有个问题显得更加重要，无论是 cTnT 或 cTnI，自肌钙蛋白检测方法问世以来，没有经过一个垄断的专利生产过程。因此，不同厂家、不同免疫检测方法，质量标准可能存在差异。 三、肌钙蛋白与超敏肌钙蛋白的不同 在心肌损伤早期，由于肌钙蛋白的延迟入血，血液中的 cTn 水平升高缓慢，传统 cTn 检测方法在患者发病初期敏感性低，由此超敏肌钙蛋白（hs-cTn）应运而生。 hs-cTn 不是一类新的心脏生物标志物，因其能够检测低于传统的肌钙蛋白试剂最低限值 10 倍因而得名。 目前被广泛接受的 hs-cTn 定义指：在 50% 以上正常参考人群（或表面健康人群）中检测到 cTn，且参考范围上限第 99 百分位值的检测变异系数 ≤ 10%。 与传统 cTn 相比，hs-cTn 的最低检出限可降至传统 cTn 的10～100 倍，甚至连正常人体内生理性肌钙蛋白浓度都能测出来，使其在心肌梗死的早期诊断中不仅具有更高的敏感度和准确性，还可以有效缩短疾病从症状出现到发现 cTn 升高的时间。 在最近的两项大规模多中心临床试验中，通过对连续的带有明显胸痛症状且怀疑患有急性冠状动脉综合征的人群分别应用 hs-cTn 和传统 cTn 检测方法进行临床决策分析，结果显示 hs-cTn 在敏感度、诊断精度、早期发现等方面均优于传统肌钙蛋白。 四、肌钙蛋白非特异性升高的鉴别 从肌钙蛋白到超敏肌钙蛋白，使得心肌梗死能够在更短的时间内检测出来，但敏感性升高的同时，也为鉴别诊断带来挑战。 这就要求临床医生时刻谨记，肌钙蛋白的升高提示的是心肌损伤，而并非心肌梗死，要注意鉴别非心肌梗死的几种情况： 1. 心源性肌钙蛋白升高 （1）心力衰竭：由于心肌的慢性损伤导致收缩蛋白受损，使蛋白质渗漏到血液循环中，cTnT 升高。 （2）急性心包炎：尽管心包中没有发现肌钙蛋白，但由于心外膜炎症也可出现肌钙蛋白的升高；此外，部分心肌的损害也使急性心包炎肌钙蛋白释放模式类似 ACS。 （3）急性炎症性心肌炎：肌钙蛋白升高的持续时间取决于炎症的严重程度。有研究报道心肌炎患者 cTn 阳性，比 CK-MB 更为敏感，且与急性心肌炎 1 个月后心衰明显相关。 （4）心动过速：室上性或室性心动过速等心动过速，由于血流动力学改变导致的暂时性心肌细胞损伤，或者可通过增加心肌需氧量而引起肌钙蛋白升高。 （5）其他原因造成的心肌损伤：心脏手术、横纹肌溶解、心肌毒性制剂、肉瘤或淀粉样变性等可以引起心肌损伤的疾患均可出现肌钙蛋白的升高。 2. 非心源性肌钙蛋白升高 （1）慢性肾功能不全：肾衰患者的肌钙蛋白可能升高，清除率的降低是其升高的原因之一。由于 cTnI 在血液中更不稳定，在透析过程中更容易发生化学变化，因此，cTnT 的升高比 cTnI 的升高更常见，cTnI 比 cTnT 更特异。 （2）脑血管病变： ① 出血性脑血管病 有研究表明，20%～40% 的蛛网膜下腔出血患者出现心肌损伤标志物升高，原因可以用心肌交感神经末梢损伤来解释，严重的心肌交感神经末梢损伤导致心肌损伤标志物升高，甚至可引起「神经源性心源性休克」。 国内的研究也发现脑出血患者 cTnI 水平在发病后 24 h 内开始急剧升高，72 h 内仍维持较高水平，后逐渐下降，提示随着脑水肿的加重，肌钙蛋白维持较高水平，随着病情好转逐渐下降。 神经功能缺损程度越重、病情越重，cTnI 水平越高。因此，有人认为肌钙蛋白对脑出血的预后具有预测作用。 ② 缺血性脑血管病 与脑出血不同，肌钙蛋白在缺血性脑血管病中的升高情况在不同研究中存在相互矛盾的结果。因此该类疾病中肌钙蛋白的情况尚待进一步研究和分析。 （3）急性肺栓塞 在肺栓塞患者中，无论有无冠脉疾病都可出现血清肌钙蛋白浓度的升高，若近期内血清肌钙蛋白浓度呈进行性升高，往往提示损伤严重，病情凶险，病死率增加，故肌钙蛋白的值越高与预后呈正相关。 （4）慢性阻塞性肺疾病 低氧血症是该疾病的常见伴随疾病，可以导致血清中 cTnI 升高，且 cTnI 升高水平和氧分压水平呈显性负相关，这与恶化的肺动脉高压、缺氧、高碳酸血症导致的心肌损伤有关。 （5）非心源性危重病患者 「危重患者」是指在 ICU 病房住院的患者，多有基础疾病史，如慢性支气管炎、高血压、糖尿病、肾功能不全等。 此类患者机体常存在休克、感染、缺氧、心律失常、电解质紊乱等多种内环境失调，器官耗氧量增加或组织相对缺氧状态；另一方面，各种炎症因子和病原微生物产生的心肌抑制因子，甚至一些临床药物都可能对心肌造成直接损伤，导致肌钙蛋白升高。 （6）其他疾病 急性一氧化碳中毒、急性有机磷中毒及严重烧伤也可引起心肌损伤，导致肌钙蛋白升高。 急性一氧化碳中毒可引起急性心肌缺血，导致心肌损伤、心律失常、心功能不全甚至心肌梗死等。 有机磷对心脏具有直接毒性作用，可破坏心肌细胞的生物膜，增强心肌细胞通透性，导致血清心肌酶水平显著升高。 严重烧伤急性渗出期可引起 cTnI 水平升高。在严重烧伤早期器官的损害中，心肌损害占着重要地位，主要继发于低血容量性休克。白细胞介素、肿瘤坏死因子、氧自由基等是心肌急性炎性反应的介质。 3. 剧烈运动 除了心肌，肌钙蛋白还存在于骨骼肌中。运动性骨骼肌损伤可导致其升高。 但需注意，激烈运动后无症状肌钙蛋白升高很快达到高峰并快速正常化，这与 ACS 时肌钙蛋白升高的模式是完全不同的。肌钙蛋白升高的程度被认为与运动时间、强度及个体锻炼的频率有关。 4. 假性肌钙蛋白升高 在没有心肌损伤的情况下，肌钙蛋白很少出现假阳性，但可因抗原-抗体反应的干扰而引起假阳性。 [1] Sato Y，Nishi K,Taniguchi Ｒ，et al.In patients with heart failure and non-ischemic heart disease,cardiac troponin T is a reliablepredictor of long-term echocardiographic changes and adverse car-diac events[J]．J Cardiol,2009,54(2):221-230. [2] Imazio M Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericardi-tis[J].Heart,2008,94(8):498-501. [3] 黄永麟，郭帅. 心肌肌钙蛋白在非缺血性心脏病患者中的临床意义 [J]. 心电与循环，2013，32(1):3-6. [4] Freda BJ,Tang WH,Van Lente F,et al.Cardiac troponins in renal insufficiency:review and clinical implications[J]．J Am Coll Cardi-ol,2002,40(12):2065-2071. [5] Naidech AM,Kreiter K,Janjua N,et al.Cardiac troponin elevation,cardiovascular morbidity and outcome after subarachnoid hemorrhage[J]．Circulation,2005,112(18):2851-2856. [6] 汪毅. 急性脑出血患者血清肌钙蛋白动态变化及临床意义 [J]. 重庆医科大学学报，2009，34(7)：971-973. [7] Christensen H,Johannesen HH,Christensen AF,et al.Serum car-diac troponin I in acute stroke is related to serum cortisol and TNF-alpha[J]．Cerebrovasc Dis,2004,18(3):194-199.. [8] 秦爱梅，崔华，魏智民，等. 肌钙蛋白Ⅰ对慢性阻塞性肺疾病患者院内死亡的临床预测价值 [J]. 中华保健医学杂志，2011，17(5):432-434. [9] Middleton N,George K,Whyte G,et al.Cardiac troponin T release is stimulated by endurance exercise in healthy humans[J].J AmColl Cardiol,2008,52(22):1813-1814. [10] Ｒegwan S,Hulten EA,Martinho S,et al.Marathon running as a cause of troponin elevation:a systematic review and meta-analysis[J]．J Interv Cardiol,2010,23(5):443-450. [11] 齐学艳. 肌钙蛋白升高对非急性冠脉综合征的诊断价值 [J]. 中国实用内科杂志，2014，34(09):913-916. |
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