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作梦是任何人都有的生理现象。但作梦过多，且多梦可惊可怖之事，昼来头昏神疲或梦幻纷纭，便称之为恶梦、多梦，为病理现象。中医对恶梦、多梦的病因和病机分析，可以追朔到《内经》，《素问·方盛衰记》曰“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。三阳绝，三阴微，是为少气”。说明气虚上逆，使人梦多诞妄。《灵枢·淫邪发梦》篇记载，黄帝问及邪气侵入体内，浸淫扩散，引起怎样的反应，歧伯答曰：“...邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。气淫于腑，则有余于外，不足于内；气淫于脏，则有余于内，不足于外”。总括《素问》、《灵枢》的论述，可见导致种种梦境，是由于外邪浸淫，阴阳之气被邪扰及气虚上逆所致。 竹叶石膏汤出自《伤寒论·瘥后劳复食复阴阳易病篇》第 360 条:“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”由竹叶二把、石膏一斤、半夏半升洗、麦门冬一升去心、甘草二两灸、粳米半斤、人参二两组成。《医宗金鉴》总结竹叶石膏汤为“以大寒之剂，易为清补之方”。钱天来说: “伤寒邪气已解，自当热退身凉，得谷而愈矣。但邪之所凑，其气必虚，此其常也。乃虚弱羸瘦，少气力绵，呼吸短浅，更气上逆而欲吐者，此胃中虚而未和也。仲景虽未言脉，若察其脉虚数而渴者，当以竹叶石膏汤主之; 虚寒者，别当消息也”(《伤寒溯源集·瘥后诸证证治》) 。 根据矢数道明的解释，竹叶石膏汤主治“热病大热已除，余热尚存，津液枯涸，皮肤干燥，体力虚衰，气逆冲胸，胸中烦闷、呼吸困难，呕逆口渴”等证。可见该方多用于表现为胸部呼吸器官症状。所治气阴两伤之虚热上逆之证，与上述《素问》、《灵枢》中论述引起作梦的病机条件是一致的。《类聚方广义》一书的眉批处，对竹叶石膏汤的解释，也曾谈及“梦”这一症状。本方“治消渴，贪饮不止，口舌干燥，身热不食，多梦寝汗，身体枯槁者”。 关于竹叶石膏汤方解中，谈论到梦的方面仅仅有类聚方广义的头注：“治消渴，喜饮，口舌干燥，身热不食，多梦盗汗，身体枯稿者。” 例一，65岁，男，慢性肺不张。经常苦于呼吸困难，咳嗽，咯痰，形瘦，面色青白，稍贫血，属寒证。肺活量相当于正常的25%，一秒率仅35%(时间肺活量)，不口渴仅口干、口淡、胸部灼热，食欲不振、舌干燥、白苔稍厚，脉稍浮紧，腹软但两腹直肌异常紧张，心下痞满。对此患者曾试用过茯苓杏仁甘草汤、苓甘姜味辛夏仁汤、喘四君子汤、桂姜枣草黄辛附汤(因有过腰痛)、茯苓四逆汤、麻黄附子细辛汤等，而以茯苓杏仁甘草汤合人参汤最为合适(所有的药方都采用水煎剂)。但患者因梦多而烦恼，刚躺下休息时就出现梦。梦见妖魔鬼怪，在梦中往往企图摆脱这种困境发出惊叫而吵醒，或在梦中与死去的朋友共事等等，痛苦的内容较多，为此而惶惶不安。 原所患的呼吸症状，用上述的药方几乎被控制，而对这梦则没有效果。用竹叶石膏汤而梦在数日内就消失了，其治屡验。至于梦以外的其它症状，竹叶石膏汤比其他的药方没有更好的效果。 例二，85岁，女，高血压。有时出现高血压性的心功能不全，其它的影响也有，特别苦于夜间的咳嗽，伴有口渴，咽喉不利，胸部不快，舌苔白，脉沉细数，腹软但左脐旁触诊时麻痹样的异常反应。从五年前开始，几乎每日作恶梦，梦见被不认识的人追赶着尽管如何呼唤，无人援救，常常梦见死去的人。因为时常作这类恐怕的恶梦，所以心情总是彷徨不安，令人难受。但病情的好坏与恶梦没有多少关系。如此患者也给用竹叶石膏汤时，夜间咳嗽和恶梦一起很快消失。 一般以梦多作为主诉住院的患者几乎是没有的，在治疗过程中，梦的症状作为兼证的情况是常见的，对于主证有效的药方，梦的症状也同样改善。病例二就是这种例子，而对病例一就不能说梦也是兼证。 在完全不具有竹叶石膏汤证而诉说有多梦的几个病例中，投以竹叶石膏汤结果无效，可以认为，仅仅是和竹叶石膏汤证有密切关系的多梦证才有效果。在经常苦于恶梦多梦的患者中，如伴有口渴，呼吸困难，咳嗽等呼吸系统的虚证，我想竹叶石膏汤是有效的。 (原文译自《汉方临床》第32卷，第12号P834~835，作者:岩崎勋)孔庆芳摘译，谢丈光校。 石膏为一种含水硫酸钙的矿石。对于其药性，历代医家争议较大，有性微寒、性寒、性凉而微寒、性寒凉、性大寒诸说。但《中华人民共和国药典》、全国高等医药院校教材《中药学》第4版、第5版都言其性大寒，使石膏的应用受到一定限制。笔者考证历代本草以及古今应用，认为石膏性大寒之说值得商榷。 石膏最早见于《神农本草经》，并列其为中品，言其性“微寒”。然汇集本草经的陶弘景却言其“大寒”。还有部分医家受汉代张仲景用石膏治疗阳明“四大证”的影响，也认为石膏大寒。加上有些医家推波助澜，如张元素谓石膏：“乃阳明经大寒之药”；“然能寒胃，令人不食”等说法，遂使大部分医家对石膏不敢大胆使用，病人见方中石膏亦畏之如虎。但张锡纯在《医学衷中参西录》中则明确指出：“石膏凉而能散，有透表解肌之力，外感实热者，放胆用之，直胜金丹”。《神农本草经》谓其“微寒，则非大寒可知”。擅用石膏的北京四大名医孔伯华亦言：“一般皆认为其性大寒，实则石膏之性是凉而微寒”。由此可见，历代医家对石膏之性的认识是各持已见。那么历代本草著作对药性是怎么认识的呢?它们认为药物的四性(气)是指寒热温凉四种功能之气，“药物的性(气)要入腹后才发生”，在未发生作用时是不可辨认的。对于药性的认识或多或少带有医家或患者的主观性。但从记载来看，石膏的寒凉之性是大家公认的，至于其大寒、微寒、凉而微寒等表述，带有作者的主观色彩。 纵观历代医家对石膏的临床应用，说石膏大寒也是不确切的。首先从经方应用看，张仲景用石膏的方剂有19首之多，除了用石膏为主治疗阳明经大热外，“无大热”亦可用石膏治疗，如《伤寒论》第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤”。本证为汗出热轻，但里有热，用石膏以清里热。石膏还可治疗虚热，如《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”本方治疗温病气分有热，热伤气阴所致虚热，用石膏以清热除烦。即使中焦虚乏，石膏也可应用，如《金匮要略·产后病篇》：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之”。本证为妇人产后中焦虚乏，冲气上逆，用甘草、枣肉填补中宫、化生汁液；桂枝、竹茹达心通络脉；石膏、白薇清胃降逆。由上可知，仲景对石膏的应用不拘一格，且石膏之性寒凉是毫无疑问的，至于其性是否“大寒”就难以定论。 还有一些医家，并不为石膏性大寒之说所囿，放胆用之，使石膏药性得以充分发挥。如余师愚治一嘴唇肿患者“计用石膏八斤有零”。江笔花治一独子瘟“先后用石膏至十四斤而斑始透。”孙阑亭治热痹“单用生石膏面”效力尤佳。尤其王孟英用石膏治一病人，有独到之处。患者耳聋口苦，夜间热甚，胸闷，频吐粘沫，啜饮，咽喉阻塞，便溏溺赤，间有谵语，孟英认为：“此暑热始终在肺，并不传经，一剂白虎汤可愈。”而其他医生因其溏泄，见以石膏为治而不敢用，病人亦觉胸中一团冷气，汤水皆须热呷，坚不肯服，孟英三疏白虎汤而不用，最后王氏力擗众医，疏方白虎汤加减，一剂甫投，咽喉即利，三服后各恙皆去。此案为暑热在气分，而患者脾胃虚寒，王氏用白虎汤为主清泻肺热，如矢中的，而中焦虚寒并未加重，更可见石膏并非为大寒，且不易损伤中焦脾胃。 笔者在临床中，亦喜用石膏，如用石膏治疗外感高热、杂病中口渴，以及小儿肺热咳嗽、憋喘，均取得很好效果，尤其以石膏为主治疗糖尿病单纯口渴，效果更佳，均未见不良反应。 综上所述，可见石膏在临床上应用很广，除了对肺胃实热有很好的治疗作用外，对虚热或中焦虚寒夹有实热证也可选用，不但可以煎服还可冲服，并可大剂量长期服用，副作用很小。从这些可以反证石膏之性并非“大寒”，而只不过是一味寒凉之品，在临床上可以广泛使用。正如王焘所言，石膏“无毒有大益，乃养命上药，不可忽其贱而疑其寒”，我们应当加以重视。 REF:朱西杰,杨利侠,陈燕.石膏药性辨析[J].山西中医,1998(02):42-43.(作者单位：宁夏医学院) |
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