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声明：本系列文章仅作学术探讨，可能由此带来的医疗机构收入增长或科室绩效提高，笔者不求分成，亦不担责。 一、高套编码的定义 高套编码（Upcoding）是指在DRG或DIP付费中，编码人员通过调整医保结算清单中疾病和/或手术编码，使相应病例进入支付标准较高的组，从而获得更多的经济利益。 二、高套编码的类型 高套编码分为三种类型：合法高编、半合法高编和非法高编。合法高编是指更加准确的编码，包括避免低编、漏编等；半合法高编是指根据权重或分值情况调整主要诊断和其他诊断；非法高编是指增加无证据支持的诊断。 半合法高编和非法高编在DRG付费制度成熟后容易在医保检查中暴露。因此，技术含量更高的虚假病历型应运而生。这种类型高编的源头不再是编码人员，而是医护人员，调整的也不仅仅是诊断，而是通过病历的书写整体提高患者的疾病严重程度。其优点是在单纯的病历检查中不易暴露。 三、高套编码的发展史 笔者检索发现，最早关于高套编码的研究可追溯到1985年。Carter和Ginsburg（1985）指出，1981至1984年间，CMI累计增长了8.4%，其中3.3%是高套编码所致；Steinwald和Dummit（1989）发现，1983至1988年间，美国的CMI升高了20%，其中仅8%属于正常增长，而大部分增长与高套编码有关；Carter等人的研究（1990）表明，1986至1987年间，美国医院的CMI升高了2.4%，其中1/3由高套编码所致。 通过该领域的文献可以看出，高套编码发源于美国，随着DRG的发展蔓延至欧洲及全球各地。可以预测，在不远的将来，高套编码也将在我国全面兴起。 从发展史来看，高套编码并不丢人，拙劣的高套行为才为人所不齿。人们在社会生活中存在着多种多样的关系，其中经济利益的得失是最根本的利害关系。因此，在规则范围内尽可能地获取利益不仅是物种进化的动力，也是个体能力的体现。 四、高套编码的前期准备工作 1. 切实领会文件精神和本地DRG实施细则 文件是DRG运行中的基本准则，不违背文件精神是高套编码工作的底线。同时，文件中的相关规定也可以作为高套编码的准绳。 例如，某省份实施细则中规定，住院总费用低于DRG支付标准50%的，定义为低倍率病例，为保证医保基金的使用效率，低倍率病例按项目结算。 也就是说，如果某病例住院总费用为1万元，在高套编码时要有限度，防止其进入支付标准在2万元以上的DRG组，避免按项目结算。 2. 深入理解分组器运行原理 笔者在之前的文章《一个DRG分组器的自白》中详细剖析了DRG分组器的运行原理。由于各地分组细则不尽相同，大家应根据文中方法，结合本地规则，深入理解，做到根据编码可以人工分组，并根据入组情况优化编码。 3. 充分掌握主要诊断选择原则 熟读并背诵主要诊断选择原则：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 主要诊断要体现入院原因，也就是说，即使是高套编码，最终的主要诊断也不能是无源之水、无本之木，一定要在入院情况中提及相应的症状、体征、检查结果或其他异常情况。 4. 牢记CC和MCC 主要诊断可影响MDC和ADRG，CC和MCC则影响最终DRG组的确定。其他诊断并不是写得越多越好，DRG分组时只采纳一个其他诊断。牢记CC和MCC既可以有的放矢地填写其他诊断，还可以防止其他诊断多填导致的骗保嫌疑。 最后，一首《套码的汉子》送给大家，祝各位套码愉快。 |
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