1 方证病机 今天要介绍的经方是仲景温里剂的代表方理中汤。“里中者，里中焦也”，故本方专为中焦脾胃虚寒之证而设。理中汤是由人参、白术、炙甘草、干姜等组成的方剂。具有治疗脾胃虚寒证，自利不渴，呕吐腹痛，腹满不食及中寒霍乱，阳虚失血，如吐血、便血或崩漏，胸痞虚证，胸痛彻背，倦怠少气，四肢不温。 功能主治：（1）治伤寒太阴病，自利不渴，寒多而呕，腹痛粪溏，脉沉无力。加 减：方 义：2
药证 本方为饮食劳倦，或久病伤及中阳以致中焦虚寒之证而设。证属虚寒，非温热则阴寒不除，非补益则虑损不复。根据《素问·至真要大论》“寒者热之”和《素问·三部九候论》“虚则补之”的治法，以温中散寒，补益脾胃为主。《素问·至真要大论》：“寒淫所胜，平以辛热”，故方中以干姜大辛大热，温脾胃，化阴凝,以达温中散寒，扶阳抑阴之功。病属虚证，虚则补之，故配人参补中益气，培补后天。脾虚易于生湿，故以甘温苦燥之白术，燥湿运脾，除湿益气。更以甘草微炙，益气补中，调和诸药。四味药相合共收温中祛寒，补益脾胃之功，使阳气复,脾胃健，寒凝化、则中焦虚寒诸症自解。3 理中汤系列衍化方 附子理中汤，即本方加附子； 1.口多涎 口多涎口多涎是脾虚不能散布水津，而水津循脾脉上溢于口中,故涎多.治疗时,用本方加重白术量，振奋脾阳。脾阳得振,则水津四布,而无上溢之患,则多涎自愈。 2.咽痛 咽痛咽痛若伴有胃纳不佳、遇寒加重、大便溏稀等症者,用本方加桔梗,一治脾胃虚寒,二升提肺气,以治咽痛。取脾脉连舌本之意。3.手心发痒、脱发 手心发痒、脱皮手心发痒、脱皮,是风湿之邪为患。脾恶湿又主四肢,今脾为湿困,阳气不能充于四末,湿与风合则发痒脱皮。4.脾胃虚寒 脾胃虚寒脾胃虚寒,多因过食生冷或受寒所引起。寒为阴邪,易伤阳气,久病则虚,故形成虚寒。症见腹痛喜温喜按,纳差便溏。5.慢性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎是细菌感染所引起的阑尾部位之炎症。祖国医学认为,久病则虚。大肠为阳明,而本方为太阴之主方,阳明与太阴相表里,前人有“实则阳明，虚则太阴”之说。6.慢性腹泻 慢性腹泻慢性腹泻，是指腹泻缠绵不愈。若他药又无效时,用本方加赤石脂、茯苓,以理中焦、固滑脱、利小便。中焦得理,滑脱得固,清浊得分,则诸症自愈。7.白带过多 白带过多白带,是湿邪为患。脾主湿,脾为湿困,不能散精,则湿邪下注而为白带。8.子宫脱垂 子宫脱垂子宫脱垂 是中气下陷之故,中气即脾气。故用本方以补中气,再加肉桂以温肾阳。脾气得补而能举,肾阳得温而能升,则脱垂之症自愈。9.吐血 吐血吐血,是上消化道出血的常见症状。祖国医学认为是脾气虚,脾不统血所致。症见吐血,血量较多,为暗红色,伴有胃痛等症,脉芤甚则可出现革脉,出现革脉者为重危症之脉象。10.腹胀 腹胀单腹胀可有全腹胀、脘腹胀、脐周胀和小腹胀之不同。<医宗必读.水肿胀满)说:“在病名有鼓胀与蛊胀之殊,鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多病于气也；蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。”5
理中汤治寒证举隅 病例一、女，25岁，患腹胀如鼓，每到夜晚加重，胀得难以入眠，晚饭也不敢吃，不停地放屁，放屁后腹胀稍减。曾用过理气的中药治疗一个月，效果不显。该病人怕冷，有时大便溏泻而不爽，不敢食凉物。此脾胃虚寒，气机郁滞，不能单纯理气，必须温运脾阳，待脾阳强大，中焦寒去，其气自然运转。用理中汤重用干姜至15克，焦白术30克，加木香、砂仁，两周而愈。 上述病案属中焦脾胃虚寒，理中汤即专门为此而设，只要辨证准确，可谓用之即效。 理中汤由人参、干姜、白术、炙甘草4味药物组成，其用量很平均，《伤寒论》各用三两。用于太阴脾虚寒证：大便溏泻、或大便不成形，或大便溏而不爽；腹胀时轻时重，一般是白天轻、夜晚加重；腹痛，绵绵或隐隐作痛，喜温喜按；呕吐，不欲饮食；妇女白带清稀而量多；或急性吐泻的霍乱病；也可以见于大病之后，唾涎沫不止。乏力，精神不振，舌苔白腻，脉虚弱。 太阴脾虚寒证原因有三：（1）过食生冷。如夏季一女孩月经来潮时一下午吃17根冰棍儿，导致痛经、经来泄泻；（2）着衣较薄，尤其是对腹部保暖不够，感受风寒所造成。如夏季午睡露肚子或经常穿露肚脐服等，就很容易寒冷伤脾；（3）此外，还有为减肥经常使用寒凉的泻下药，都会损伤脾阳。由于脾阳的虚弱，导致寒气内生，湿气渐积引起脾虚寒病症。 人参，味甘、微苦，性微温，能够大补元气，入脾、肺、心、肾经。有健脾益肺，宁心益智，养血生津的功效；主治大病、久病、失血、脱液所致元气欲脱，神疲脉微；脾气不足之食少倦怠，呕吐泄泻；肺气虚弱之气短喘促，咳嗽无力；心气虚衰之失眠多梦，惊悸健忘，体虚多汗；津亏之口渴，消渴；血虚之萎黄，眩晕；肾虚阳萎，尿频，气虚外感。 特别是人参用于心力不足，更为显效，因为人参的主要成分是人参皂苷，具有强心作用，常用于慢性心衰的治疗。 白术，苦、甘，温。归脾、胃经。健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。 白术的燥湿作用很强，可促进身体各组织内水分的吸收，如吸收肠胃组织的水分，所以可以治疗泄泻；吸收呼吸道内的水分，可以化痰；吸收关节中的水分，可以治疗风湿、类风湿关节炎疼痛；吸收皮肤中的水分，可以止汗等。 临床使用的白术有生白术、炒白术、焦白术三种。生白术偏于燥湿，炒白术偏于健脾，焦白术偏于收涩。 病例二、男，65岁。有一年的“五一”长假前夕，托亲戚到北京中医药大学来找我，说是患有高血压病，请我来诊治，因有腿疾行动不便，要求出诊一次。我说到处都有中医院，想看中医在当地找就行了，何必兴师动众跑这么远？这位亲戚说是患者看了我写的伤寒论方面的书，才特地相请，并给我介绍了大致病情。患者高血压已有数年，排除有家族史，高压有时高达180毫米汞柱，低压经常在100~110毫米汞柱间徘徊，一直服用降压药，血压曾一度维持在150/90毫米汞柱。但近几个月，服这些降压药的效果不如从前，另外有一些副作用出现，如胃中不适、经常泛酸，小便频数，腰腿发凉等，想改用中药降血压，也吃过一些中药，但效果一直不佳。 那年的5月2日，我过去看患者，路上也曾想患者是否有肝阳上亢的问题，可等见到患者以后，我即改变了原来的判断。患者在一个酒店住，五月的南方已经热得透不过气来，可患者在酒店房间内关掉空调，拉上窗户，只留一个很窄的窗缝透气，我走进去不久，马上热得汗流浃背。再看患者着装，上身穿夹克、衬衣，下身穿长裤，给我的第一印象是病人很怕冷。我仔细问他的症状，太阳穴处经常胀痛，这和血压有很大的关系。容易出虚汗、怕冷，即使夏天也几乎没有穿过单衣。问到他的二便，说大便经常不成形，偶尔虽成形也破破糟糟地漂浮在水面上，这些是脾气虚寒的表现。当时量血压是170/125毫米汞柱。舌苔白而腻。 综合上述症状，这个病人里外都是阳虚寒冷的表现，专业术语称作表里皆寒。也就是说此病人的高血压是虚寒性的，当然决不能用平肝潜阳所谓的常规治疗。但是我看了他曾经服的中药，大多是平肝潜阳、清热泻火之品，结果越吃越寒，血管遇寒更加地收缩，就会影响到血压的上升。于是决定改用温热的药物，《伤寒论》里有治表里皆寒的方子叫桂枝人参汤，同时因有出虚汗怕冷的症状，又合上一个扶阳气固表的方子叫玉屏风散（黄芪、白术、防风）。 一连过了三天，患者告诉我服完3剂，觉全身发暖，很舒服，血压随即降到150/100毫米汞柱，汗出也减轻了些，就自行决定又配了几剂，一直吃了两周。现在不出汗了，怕冷的情况改善了很多（患者很长一段时间不敢坐飞机，怕上面的冷气），下飞机后只穿一衬衣。大便基本成形，来前量血压145/90毫米汞柱，基本正常。后来，患者以这个方子为基础加减调理，间断服用，血压一直稳定在135~145/90~95毫米汞柱之间。 人参有可能会使血压升高，但为什么这个病人用了桂枝人参汤之后，反而会使血压降低呢？ 一谈到高血压，中医大夫就会联想到肝阳上亢，诚然，高血压属于中医的“眩晕”、“头痛”范围，临床上属于肝阳上亢引起的确实不少，但这也并不是说所有的高血压病都不假思索地去使用平肝潜阳的药物，由于致病因素的不同及个体素质的差异，高血压病也会有不同的病机存在，有肝阳亢、肝火盛，也有肾阳虚、脾阳虚，决不能想当然的去对号入座，一定要据人辨证论治。 桂枝人参汤由桂枝、人参、干姜、白术、炙甘草五味药物组成（理中汤加桂枝），《伤寒论》里是用来治疗脾气虚寒的人又外感了寒邪所导致的病症，突出的表现就是泄泻不止，这是脾气虚寒而下陷的表现，泄下之物多是清稀寒凉，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同时伴有胃中胀满，食欲减退。 脾胃是人体气机升降的枢纽，脾升则胃降，胃降则脾升。若脾气下陷不升，称作“清气在下”，不仅是拉肚子不止，而且影响胃气的下降，就会导致胃中胀满，不思饮食，称作“浊气不降”。《黄帝内经》所说“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”就是指的这种情况。在这种脾胃升降失常的情况下，又有风寒外感，恶寒、发热、头痛等症状也会出现。综合观察，这是一个内有脾胃虚寒，外有感受风寒的证候，但以脾胃虚寒为主，后世把它总结为“表里皆寒”作为使用桂枝人参汤的病机。所以，张仲景用人参、干姜、白术、炙甘草四味药物温补脾胃，这四味药物组合在一起叫“理中汤”，又名“人参汤”，是专治脾胃虚寒的方剂。因外感风寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同时桂枝也有温补中焦脾胃的作用。这就是桂枝人参汤的组方原理，所以使用这个方子必须抓住表里皆寒的病机。 上述这个高血压病人，大便不成形，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情，其血压升高也是由此而致，给了桂枝人参汤，内外寒得去，体内阳气回升，血管得温而舒张，血压自然就会下降。而用平肝潜阳的寒凉药，如天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、石决明、黄芩等，等于是以寒治寒，血管紧张度就会更加严重，血压也就不降反升。这就是寒性高血压的特点。所以，高血压的性质都有不同，治疗一定要有所区分，讲究辨证论治，即使肝阳上亢的高血压，也不宜纯用寒凉潜镇的药物，可以佐一、二味温热药，以免寒凉太过反使血管更加收缩，导致血压降不下来。可见，中医临床抓病机的重要性。
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