16流感呈胃症状——朱木通医案十七岁少女吴某某，于二三日前自觉有感冒气味（近月来流行感冒又复猖獗），头痛、体倦、鼻渊、喷嚏、微微恶风。同时胃部胀闷不快，因而食欲锐减。乃于1961年6月28日由其父口述上述症状嘱为处方。 因为此少女平素有病大多经我治疗，所以虽未诊脉望色，而其禀赋薄弱、肌肤嫩白等外形我记忆犹新，故略加思索即投以桂枝人参汤一剂。翌日，恶风去而胃胀亦消，食思大进，倦怠恢复，再进一剂，于是全治。二日后其母亦以同此症候来诊，依法投以桂枝人参汤，同样二剂全治。 按：桂枝人参汤是于人参汤内加桂枝四两，而将原来之甘草增加一两（《伤寒论》如此记载）。依据原典：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”则为表热里寒之太阳桂枝汤证而医者误投与下剂，因而呈发热下痢同时并作之补教办法。然而在临床应用，却不必拘泥于曾否误投下剂。大凡平素胃肠虚弱（如胃无力、胃下垂、慢性胃肠病），属于中医所谓里寒证而患感冒，大多呈现桂枝人参汤证。本方虽然以桂枝为头，但其基本功效则为人参汤。故在临床应用之际，宜置重点于人参汤之证；简言之，则人参汤证之兼有表虚发热。 感冒发热而并发胃肠症状者，现代医学称为“胃肠型感冒”，此种疾病包含下痢症状（即如上面二例亦属之）在内。但感冒而并发胃肠症状者，《伤寒论》中记载颇多，然不外虚实二型。我所遭遇者以此方及葛根苓连汤最多，四逆辈次之。此方为里寒之轻者，至四逆辈则为里寒之甚也。至若用葛根芩连汤则当以汪昂之所谓“解表清里”为目标。又临床上虚之鉴别，可从大便着眼：粘液性赤便，量少，里急后重者属于实证，葛根苓连汤最适合。水泄性，量多，腹痛轻者为虚或寒，选用其适证，桂枝人参汤或四逆辈。朱木通经方医案。《朱木通经方医案》 论：葛根芩连汤、桂枝人参汤、四逆汤，都会有下利。葛根芩连汤，偏于外寒表实，里阳也盛。桂枝人参汤，偏于里虚，本有寒分。四逆汤之下利，此病在脏，先用四逆温里，之后桂枝汤解表。第一条的医案，与提纲注解的最后一条，都在提及葛根芩连汤，因为也有外感下利证，二方区别就在虚实，外感之实与本气之虚。  17流感加胃胀——朱木通医案（后加）十八岁少女蔡某某，生来无病，体质普通，健康程度佳。平素胃肠虚弱，大凡感冒多发咳嗽，大抵二三剂之小青龙汤则可全治。 1961年6月末流感盛行，也于同月二十五六日罹患感冒，然程度不重，唯觉全身违和，鼻塞鼻渊、头眩、微恶风。此外则胃部胀满、下痢、不思饮食。因为以上症状均依其父亲口述而未经诊察本人（这相当于网诊），故此外症状无从知悉。然依据上述症状虽未经脉诊，也可断定为桂枝人参汤证。遂以桂枝人参汤二剂与其父亲取回。二日启按其父云各症状均消失无余。 翌日其母亲也罹流感，症状相同，依然用此方一剂即愈。 按：桂枝人参汤出《伤寒论》下篇，是为人参汤加桂枝。虽然原文之“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而痢，剩下不止，心下痞硬，表里不解者。”句是为误下之补救药，但平素胃肠虚弱-如胃下垂、胃无力之人而兼有感冒者多有应用之机会，是为一般临床家常用之剂。  17误治救逆——董正平（题名）一则终生难忘的救误医案 2011年，我在河北大学中医学院代课。某次课上，有位同学提问：“老师，您在临床有没有误诊误治的案例？如果有的话，能否跟大家分享一下？”我马上想到了2008年夏在安徽治疗的一例急性热病。后来，这则案例我曾在很多场合跟学生或同行分享。 患者是一位17岁的男孩，找我治疗时，已经发烧3天了。首诊是在下午2点，此时体温39.2℃，身上有汗，微恶寒，偶咳，痰少而黏，鼻不痒，流清、黏鼻涕，大便调，小便色深，舌偏红，苔薄白，脉浮数。当时辨为“风热感冒”，处方：银翘散2剂，双侧少商穴点刺放血。 患者服药后，体温降至37.8℃，头尚微晕，后项微痛，偶咳，痰黏色黄，清涕较多。继用银翘散2剂。 患者此后两天体温又有升高，最高仍在39℃以上。双侧商阳、耳尖放血，烧不退。遂邀某前辈会诊，仍旧诊断为热证，用大量生石膏粉、连翘等煎服。 服药2剂，体温降至36.5℃，患者自觉身体舒适。 我以为本病由此就痊愈了，哪知当日晚饭后，我正在院子里散步，有人打来电话，说患者晚饭后突然全身乏力，四肢发麻，现躺在床上不能起身。我一听情况紧急，立即赶到患者宿舍。询问得知，患者晚饭时食欲甚佳，吃了4个馒头外加其他食物，回到宿舍就出现了以上症状。患者四末发凉，寒战，双手、双足、头皮发麻，摸其脉，沉伏在里，脉动几乎无法触及。此时，我见病情急重，难以决断，遂电话邀请好友前来会诊。好友了解病情、诊脉后，跟我说：“患者情况虽然紧急，但并无大碍。应该是前面用寒凉药太过，一方面表寒未得解散，另一方面脾阳受伤；饱食之后，加重脾胃负担，导致表寒内陷。处方（桂枝人参汤加生姜大枣）： 桂枝10g，党参15g，白术15g，干姜15g，炙甘草8g，生姜4片，大枣6枚。 我立即给患者抓药、煎药。药煎好后，扶患者坐起，以毛毯裹身，将药趁热服下，片刻全身汗出，诸证遂解。次日继服1副，病遂全愈。《经方浅悟》 论：一诊表证，脉见浮数，此是经热不泄，但见有汗，用桂麻各半汤解表就行了。这是风寒感冒，诊为风热感冒是错误的，此当用辛温以解表寒，反用温病方，清凉之药除其表热，则脾胃伤药寒，而表寒也不解，此种治法，也如误下，同出一辙。最后的反思都对，桂枝人参汤，建中而发表。 温病是见发热，而不知寒理，伤寒是见发热，而知伤寒之因。伤寒则用麻桂生姜之辛温，解其表伤之寒，而温病是用连翘银花薄荷之寒凉，清其表之发热，这就是两者的差剧。本案作者是北中医大学的博士，导师是肖相如，教材里就这样的理论，他们学的风热感冒，所以就是自然的选用了《温病条辨》里面的治风热方，辨证为风热感冒，就用银翘散方。因为理论不对，一诊就属误诊，所以不愈。《温病条辨》在当今中医，是被称之为四大经典的，其与《黄帝内经、伤寒、金匮》齐名，此之地位，是严重被高估了的。中医是有温病的，但《温病条辨》的温病理论，有的时候，就把发热当成温病的，所以本身理论，存在问题。学习温病理论当以《四圣悬枢》为准绳。温病，也是伤寒之类病，更不可把发热的病，统称为温病，统以温病而治之。《温病条辨》是现在的中医教材，当教材理论出现问题时，中医临床疗效就出问题，中医发展就出现问题。像本案最后用桂枝人参汤，还是以伤寒方扫尾，那之前的不效，就是被温病理论给误导了。所以另一个点也说，中医治感冒是最善长的，同时也是最难的，也是最体现一个中医水平的。 |
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