关于整体观与辨证论治 (一)整体观 人是否发病,主要取决于人体自身的正气,内因是变化的根本,外因是变化的条件,外因通过内因起作用。 (二)辨证论治 1.立核心 辨证论治的方法有很多,包含八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辩证、营卫辩证等等。但其中八纲辨证为核心,不可动摇。阴阳是依附于事物来解释事物的,八纲也必须依附于人体的生理、病理,来分析、归纳疾病的属性、部位和转归。其他辨证方法均可涉及具体的事物,然八纲辨证并非实质性的东西。其他辨证方法若离开了八纲辨证,都无法着手,八纲辨证不能与其他辨证方法等量齐观,必须确立八纲辨证的核心地位。 2.认核心 八纲辨证实则为“二纲六变”,以阴阳为总纲,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候其实是四对矛盾的八个方面。寒热反应性质,表里反应部位,虚实反应人体生理、病理多与少、强与弱。 (三)联合方组 1.关于联合方组的选用 联合方组适用于治疗疑难杂病以及迁延不愈的慢性疾病,对于一些外感病、急性病、热性病(如流感、猩红热、扁桃体炎、腮腺炎、阑尾炎、肠梗阻等)和一些危重病人,特别是婴幼儿的一些疾病,不适用于用联合方组,因其病证证候单纯,变化无常,转归迅速,不易掌握规律。联合方组的形式一定要灵活,及要有原则,又要灵活。有的病可以用两方,有的病可以用三方,等等,根据具体情况具体分析。切记:联合方组不是押宝,不是打彩,这样违背了整体观念。联合方组必须建立在详细的四诊检查、认真的辨证、全面的分析基础之上。 2.联合方组的特点 (1)突出解决主要矛盾(治病求本) 联合方组就是突出地解决疾病地主要矛盾或矛盾地主要方面,同时兼顾次要矛盾或矛盾的次要方面。举例如下: 脉管炎中寒凝血滞证占据约75%,其主症为冷、青紫、剧痛、坏死,其是由于寒凝血滞导致血管堵塞导致。以寒凝为病因,以血滞为结果。故在治疗时以温里通脉为主,活血化瘀为辅,补气养血为助。治疗分阶段如下: ①步骤一:大热温经通阳,迅速止痛,启发本阳,温内脏而暖四肢 乌头桂枝汤 ②步骤二:振奋末梢阳气,温标阳,通微末 当归四逆汤 ③步骤三:活血化瘀通络,去瘀血,生新血,推陈出新 活络效灵汤加味 ④步骤四:补气养血(以上三阶段重在兴阳、活血,会耗伤体内之阴),顾气血,调营卫,为前三方补充物质基础 人参养荣汤 联合方组在服用上为轮服,循序渐进,多回合进行,可防止一些药物如乌头的毒素蓄积。联合方组照顾全面,有主、有次、有步骤。 若众多方子合用,虽顾及全面、简单省事,但往往疗效不佳。疾病的治疗,必须针对主要矛盾,逐步解决,才能够治愈。拔苗助长解决不了问题。欲速则不达,矛盾必须得一个一个解决。门老告诫后辈,“当医生要开方,不要开药,如果开方时只想药,必然会凑成大杂烩。” (2)体现中医的整体观 ①关于“重阴必阳,重阳必阴。” 《黄帝内经》中“重(zhòng)阴必阳,重(zhòng)阳必阴。”此句意思为“重视治疗它的阴,即辨为阴盛之证而过用热药,则导致面红高热、口鼻流血等阳证;重视抑制它的阳,即辩为阳热之证而过用寒凉药,如三黄汤、泻心汤、石膏汤等凉药,导致阴盛阳衰,出现颜面苍白、四肢厥逆,甚至呼吸短促,冷汗自出,甚则阳脱。” ②肝肾阴虚证合并脾阳虚证举例 临床中肝肾阴虚患者,同时伴有脾阳虚,在治疗上会比较棘手。 单一治疗矛盾: 若单一滋肝肾之阴,会加重阳虚寒滞,影响后天之本,脾胃功能会下降,出现腹胀严重、大便稀溏的副作用; 若单一温补脾阳,就会温燥伤阴,使先天之阴耗伤。 合用矛盾: 若将滋补肝肾之阴的药物与温补脾阳之药合用,便会形成药性上的相互矛盾,功能山的相互拮抗,效果便会大打折扣。 运用联合方组办法,先分清主次,区分缓急,若以脾阳不振、消化功能差占主导,就先用温脾汤或苓姜术甘汤或香砂六君子汤或温胃饮等温补脾阳,后用一贯煎或六味地黄汤补肝肾之阴,反复交替两轮。如此后者可及时纠正前者的燥象,前者可纠正后者的腻象,防止一方走向极端。同样若以肝肾阴虚为主,可将两者服用顺序调整。 ③慢性肝炎举例 肝病,并非单一肝脏病变,而是涉及了诸多脏腑。其中慢性肝炎主要与脾、肾关系密切。 脾:西医认为“慢性肝炎”为消化系统疾病,中医《金匮要略》认为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”西医的消化功能大致对应中医的“脾”,包括肝、胆、脾、胰、胃、大肠、小肠。慢性肝炎具有恶心、胃脘胀闷、痞满、食欲不振、面色萎黄等证候,这些证候均属于“脾”证候范畴。临床上慢性肝炎患者往往出现“肝脾不和”。 肾:肝体阴而用阳,慢性肝炎往往是肝火旺影响了肾水,肾水虚,导致肝肾阴虚。 “慢性肝炎”患者,头晕、眼干、腹胀、胁痛、少食、多怒,倦怠,失眠,齿衄,手足心热,脉细弦略数。病机为“虚中有郁”,涉及肝血、脾阳、肾阴。故在治疗时应疏肝、活血、健脾利湿、调气补血。治疗分步骤如下: a.步骤一:疏肝平肝 柴胡疏肝汤,(若单一运用,肝气疏泄太过,便会影响肝肾之阴。) b.步骤二:活血化瘀 膈下逐瘀汤,(若单一运用,在气滞的情况下,既无法活血,又对生血不利。) c.步骤三:健脾利湿 胃苓汤或香砂六君子汤或小建中汤,(若单一运用,会因燥而伤肝肾之阴。) d.步骤四:滋补肝肾之阴 一贯煎,(若单一运用,过于滋腻,影响脾阳导致不思饮食,影响了活血导致气血凝滞。) 上四步骤,反复轮换服用。 (3)便于扫清治疗主证的外围障碍 在临床治疗疾病的过程中,一些证候并非疾病本身的主要矛盾,但因其阻碍或影响了对疾病的治疗,而成为了当下矛盾的主要方面,故应该先解决之。例如“肾炎”“败血症”严重者会出现呕吐证候,患者难以吞服药物,故止呕为当下第一要务。 中医临床治疗的“战略”、“战术”问题:“战略”指治疗主要证候,此直指病因;“战术”指治疗次要证候,为治疗主证扫清障碍,战术不同于战略,战术服务于战略,要善于灵活变化。 慢性肾炎举例: 一慢性肾炎患者,心下痞满,恶心呕吐,腹胀不能食,尿少,水肿,腹水严重,脉沉细。治疗分步骤如下: ①步骤一:首先解决恶心呕吐、心下痞满问题 小半夏加茯苓汤或半夏泻心汤,急则治其标; ②步骤二:解决不能食的问题 香砂六君子汤,增强脾的运化功能; ③步骤三:温肾扶阳,解决水肿、腹水、尿少的问题 真武汤,以上两步骤均为此扫清障碍; ④步骤四:扶正调补阴阳 偏肾阳虚者用桂附地黄丸,偏肾阴虚者用六味地黄丸。 (以上四个步骤,以利水为战略,以平胃、健脾、宣肺、温阳、温肾为战术。) (4)诊中有治,治中有诊 有的患者,自身正气不足,常常出现脉证不一,病证不一,寒热虚实难分。此种情况,可以进行试探性观察治疗,诊断性用药。 3.联合方组的不足之处 (1)不便于总结一个方子的疗效、经验; (2)暂时与中医教学不太好结合; (3)不便于初学者使用。 (四)“反治法”的辨证运用 1.肾阳虚口干证 患者王某,女,60岁。口干三年,数十日未大便,平素最好的时候也是五、六日大便一行。面色苍白,脉沉细,舌燥而硬,大便亦干燥,手足不温。此肾阳虚不能蒸腾津液。治疗如下: (1)步骤一:治中有诊 麦门冬汤,服后疗效平平,排除病机为阴虚; (2)步骤二:治中有诊 附子汤,服后疗效佳,症状大为缓解。肾阳得温,寒邪得除,水液得以蒸腾则口干渐润,同时阳气得以鼓动则肠蠕动增强,大便燥结亦缓解。 (3)步骤三:治中有诊 竹叶石膏汤,服用后恢复原状,口干较甚。 经过以上三个步骤,判定出此为肾阳虚不能蒸腾津液。根据其口舌干燥、大便干燥,用辛热之附子汤,系反治法。 2.脾气虚便秘证 患者王某,女,40岁。11日未大便,脉沉弱无力,不细紧,面色不红,无热象,腹胀难忍,触之不硬,手足不冷,不能攻下。行走快便有气短,有中气虚之象。 治疗以补中益气汤加附子二钱、枳壳四钱,一剂水煎服。服后便下量多,便质不干,腹胀减轻。 (患者尺脉沉弱,补中益气汤中加入了附子可防止拔其肾阳,枳壳可增加肠蠕动。) 3.瘀血阻滞胎动不安证 患者田某,女,38岁。怀孕五月,突然下部出血,血量多,鲜血、黑血夹杂,流产先兆明显。平素火气大,易生气,面色紫红,一派瘀象。自诉腹痛向上冲(一般流产得疼痛有下坠感),脉大有力。 治疗以轻剂桃核承气汤——桃仁三钱、川军二钱、芒硝二钱、甘草二钱、桂枝二钱,服药一剂,次日晨下血减少,下午血止,腹痛上冲感消失,后顺产,母子平安。 温馨提示:上述仅供医界同道参考,临床还需谨慎使用。 |
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