顽固呃逆，多涎，眩晕，心绞痛——桂枝人参汤

18顽固呃逆——周显菊医案

刘某，女，51岁，1980年9月21日就诊。患呃逆5年，揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧。迭经中西医治疗，病情时轻时重。昨日因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃脘即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。证属中焦虚寒，脾阳不振，气机不畅。治以温中散寒，畅通气机。方用桂枝人参汤加味：桂枝15克，党参30克，干姜12克，白术15克，甘草6克，砂仁9克。2剂，水煎服。

服药后自发呃逆止，仅揉按胃脘后发呃逆少许几声，余症好转，继服2剂，药后诸症除。虑其痛疾，投香砂六君子汤加桂枝5剂，隔日服1剂。嘱其注意情志调节，避生冷刺激物，以防复发。随访3年，未复发。[湖南中医杂志1989，（3）：40]

按语：本案呃逆，观其脉证，一派寒象，乃中焦虚寒，脾阳不振，气机不利所致，与桂枝人参汤证病机相同，故以理中汤温中祛寒，桂枝辛温通阳，加砂仁以行气和胃。《临证指南医案》有“中焦脾胃虚寒，气逆为呃者，宜理中汤加丁香”法，与此相互发明。《伤寒名医验案精选》

论：呃逆是打膈，此是不升，木冲之象，如本条桂枝人参证。噫气是嗳气，此是不降，胃逆而厥气上攻，如旋覆花汤证。

脾胃属土，喜温燥而恶湿寒，土性为缓，能缓寒热生冷，若不能缓，一食生冷，或稍有不甚，即病呕吐下利，或痛胀嗳逆，毫无缓象，就是脾胃虚寒之象，虚而不缓，则又见木贼之象，理中之剂，温之燥之。

19眩晕——闫云科医案

  王某，女，58岁。眩晕二十余日，晕甚时耳鸣、呕吐。望其面色萎黄，形容憔悴，舌质淡，苔薄白。询知心下冲逆，时微时著，冲甚则晕甚。胃纳不佳，吸逆频频，口咽干，不欲饮，大便溏，日二行。腰不痛，睡寐好。患糖尿病六年，近查血糖空腹5.1mmol/L，餐后7.2mmo/L，血脂、血压皆正常。切其脉，沉弦细。诊其腹，松软无压痛，心下、当悸动应手，无振水音。

脉症相参，此脾胃虚弱，寒气上逆也。《素问?举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出”，是以冲逆脑晕也。舌淡，脉细，便溏，属中阳虚理中汤证，心下悸欲得按为桂枝甘草汤证。理中场加桂枝甘草场，则等于桂枚人参巧矢。

桂枝10g党参15g白术15g干姜10g炙草10g龙骨30g牡蛎30g三剂

二诊：眩晕、冲逆皆轻，同纳仍卷，守方五剂。

三诊：眩晕甚微，偶尔有之。胃纳增，便成形。时发热，自汗出，拟桂枝汤三剂治之。《经方躬行录》

论：舌质淡，苔薄白，此是无热之象。本条眩晕，为什么没加茯苓，此耳鸣者，是少阳不降，经气上逆之象，配合眩晕，用龙牡敛之。此是以脾胃虚寒为主，加上茯苓泻水就更好了。

20多诞——闫云科医案

银某，男，68岁。面黄肌瘦，肩削项长，素为虚劳之体，心脾肾常显不足，多年来请余调治。近口中涎液源源不绝，屡唾而不尽也。且心下发冷，饮食无味，食后心下闷胀不舒，大便一日二行。心悸失眠，耳鸣耳聋多年。口干苦，不思饮。舌淡红，苔白滑。诊腹心下痞，当脐悸动。观其脉症，此乃脾胃虚弱，热寒痞结，致水饮不化津液而为涎也。以其上热轻、下寒重，拟半夏泻心汤加减治之：

半夏15g 黄连6g干姜10g桂枝10g党参15g3甘草10g生姜10g红枣12枚三剂

二诊：脘闷减，胃口开。仍频频唾涎，心下冷不减，自谓如抱冰块。痞塞开启而唾涎依旧者，显系脾虚不运也。观《素问?至真要大论》“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，本案当属久寒矣。如是则专予温阳健脾，拟桂枝人参汤加味；

桂枝10g 党参15g 干姜10g 白术15g 炙甘章10g附子10g吴茱萸10g生姜10g五剂

三诊：唾涎不再，心下冷大减，胃纳增，脘闷失。原方五剂。《经方躬行录》

论：口中涎液源源不绝，此是肺寒之象，心下发冷，心下闷胀不舒，人参汤证，大便一日二行，心下痞，此是脾胃虚寒，用泻心汤，治心下痞，所以不愈。《金匮》胸痹五，胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤也主之。参、术燥土而益气，姜、甘温中而缓急，也主治之。脾胃虚寒，中气亏败，浊气逆升，清虚冲和之位，变为痞满结硬之所，所以痞满而结气。

21心绞痛——闫云科医案

方某，男，82岁。患高血压、冠心病二十余年，近两年心绞痛频发，先后住某医院4次。丹参滴丸、银杏叶片等扩张血管、活血化瘀药从未间断，而心痛终未远离。近症益剧，经抗心衰、抗心绞痛、输氧抢救，症不减。大有日薄西山，朝不保夕之虑，已下病危通知书矣。

某神色黯淡，面若冻梨、老态龙钟，口唇膏紫，舌紫暗滑润无苔。询知心痛日发十余次，进食、起卧、翻转皆可诱发。呈刺痛，痛彻脘腹后背，痛时汗水津津，四末厥冷，静滴硝酸甘油痛可缓解。发作后神疲不支，气息奄奄。素畏寒，背尤甚。心悸、短气，动则益剧。茶饭无心，稍冷则腹痛便溏，大便不畅，小便清频。诊其脉，沉缓尤力，右尺尤弱。

脉证观之，此阳气式微、心脾肾俱虚之证也。《素问?六节脏象论》云：'心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳'，《素问?生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。耋耄老人，阳气衰微，未能如日中天，乃至脉不充，血不运。血脉不畅通，由是疼痛生。虽危笃，未至膏盲，尚可救也。何以见之？仅四末厥冷而非手冷过时，足寒越膝，一也；痛时汗出绵绵，而非冷汗如珠，二也；大便溏而不畅，而非下利清谷，三也；脉沉缓无力，而非脉微、脉不至，四也；不喘息、不躁烦，五也。扩张血管，化瘀活血，实以莛击钟、隔靴搔痒。再延时日，必将大江东去，红日西坠。急宜温益阳气，心脾肾共补，鼓动血液，充实血脉，以力挽狂潮。三阳共补之选，桂枝人参汤加味可也，方中理中汤补中阳，桂枝甘草汤温心阳，附子——天之骄子，大补元阳，重用之必能反败为胜。拟：

桂枝15g 人参15g干姜45g 炙甘草15g 白术15g茯苓15g 附子90g（先煎一小时）二剂

二诊：患者喜形于色，心绞痛明显减轻，紫绀、厥逆、脉象均有改善，嘱守方续服。

三诊：上方已服100余剂，心绞痛极少发作，紫绀不见，四末温和，精神大好，知饥思食，二便通畅，可室内活动，不心悸，不气短。嘱隔日一剂，以资巩固。《经方躬行录》

论：本条就作胸痹医案学习。活血化瘀，是以中药在治病，而桂枝人参汤，则是以医理辨证与组合方剂运用，这才是正统的中医。一见胸疼，必用活血化瘀药，是当今大部分中医治病的常用组合。先病气而后成瘀，初病气逆，还是降逆，后有成瘀，必须化瘀。