患者 “我的Lp（a）很高，该怎样办啊？” 心血管大夫在门诊中，越来越多遇到这种情况，患者拿着化验单来咨询“我的Lp（a）很高，该怎样办啊？”  Lp（a）是由富含胆固醇酯的脂质核心、载脂蛋白A（ApoA）和载脂蛋白B（ApoB）100构成，脂质核心与LDL-C、ApoA与纤溶酶原（PLG）结构上相似，因此Lp（a）可能具有致动脉粥样硬化和促血栓形成的作用。 Lp（a）的生理功能目前尚不明确，对于血浆中检测不到Lp（a）的人群也未观察到明显的异常情况，这提示Lp（a）可能并不是正常生理过程中所必需的。 不同人种之间Lp（a）水平的分布可能存在差异，这种个体差异主要是由ApoA基因多态性决定的，不受年龄、性别、运动、饮食和营养的影响。 流行病学、遗传学、基因组学研究显示，Lp（a）是心血管疾病的独立危险因素，早在2009年进行的一项流行病学荟萃分析纳入36项长期、前瞻性流行病学研究，共计126634例参与者，结果显示Lp（a）浓度与非致死性心肌梗死、冠心病死亡及卒中的风险存在持续的、独立的关联。 全基因组关联研究发现Lp（a）水平或相应的LPA风险基因型与心肌梗死和冠心病风险预测相关。进一步研究发现，高Lp（a）与冠脉斑块的体积、范围和严重程度密切相关。 2016年发表的一项研究纳入有早发冠脉疾病家族史的健康非裔美国人269例，研究发现升高的Lp（a）不仅是冠脉斑块的独立危险因素，且与冠脉受累数量、三支病变/左主干病变、至少１支狭窄＞50%的严重程度密切相关。 新的研究证据表明，Lp（a）与钙化性主动脉瓣狭窄（CAVS）也有类似的关联，一项系统综述共纳入21项研究，这些研究评估了Lp（a）和CAVS之间的关系，除一项研究外，其余所有研究均表明Lp（a）升高与CAVS之间存在显著相关性。此外，Lp（a）升高预示着主动脉瓣狭窄的血流动力学进展更快，尤其是在较年轻的患者中。 近期也有研究对LDL-C与Lp（a）作为心血管疾病因果因素的关系进行了直接比较，结果表明Lp（a）和LDL-C作为心肌梗死的致病因素是相等的，但Lp（a）是更重要的死亡率的预测因子。目前越来越多的研究及数据都强烈支持Lp（a）作为心血管事件独立危险因素在他汀类药物治疗后的残余风险价值。 Lp（a）包括三大致病成分：LDL颗粒，ApoA以及脂蛋白相关氧化磷脂（OxPL）。 首先，每个Lp（a）均携带一个LDL颗粒，定量携带的LDL颗粒导致动脉粥样硬化的发生发展。 其次，Lp（a）具有独特的ApoA结构，而ApoA正是Lp（a）发挥其独特致动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）作用的关键，ApoA的氨基酸互补脱氧核糖核酸（cDNA）序列与PLG有明显的同源性，Lp（a）通过与PLG竞争组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的结合位点来抑制t-PA作用的PLG活性，发挥抑制纤溶活性和促血栓形成的作用。 此外，与其他脂蛋白相比，Lp（a）在脂质相中优先积累OxPL，在人类脂蛋白中高达85%～90%的OxPL是Lp（a）上携带的。OxPL是重要的促炎、促动脉粥样硬化因子，可诱导内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞的促炎信号传导，促进炎症和内皮功能障碍、促脂质沉积、促成骨细胞分化等。 广泛的流行病学研究表明，Lp（a）上的OxPL水平是心血管病（CVD）事件和钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的强预测因子，富含OxPL的Lp（a）在动脉和主动脉瓣的沉积直接促进了动脉粥样硬化和主动脉瓣钙化的进展。 Lp（a）作为目前各大指南/共识公认的ASCVD独立危险因素，各国指南/共识都提出了切点值的选择。 2010年欧洲动脉硬化学会（EAS）关于Lp（a）的专家共识指出，Lp（a）升高是明确的心血管疾病危险因素，其水平与CVD风险呈线性关系，没有明确的切点或阈值，理想的Lp（a）水平应在50 mg/dl以下。 2016年加拿大血脂异常管理指南指出，Lp（a）水平＞30 mg/dl是心血管疾病的危险因素。 2016年欧洲心脏病学会（ESC）/EAS血脂管理指南指出，Lp（a）是ASCVD的独立危险因素，当Lp（a）大于第80百分位数（50 mg/dl）时，认为其风险有显著统计学意义。 《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出，在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是ASCVD的独立危险因素，Lp（a）通常以30 mg/dl为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。 2018年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）血脂异常管理指南指出，Lp（a）＞50 mg/dl是ASCVD的独立危险因素。 2019年美国国家脂质协会（NLA）关于Lp（a）的科学声明指出，Lp（a）是广泛被认可的ASCVD独立危险因素，Lp（a）50 mg/dl提示存在显著风险。 总结一下，对于切点值的选择，各个国家和不同指南并不一致，目前较多使用的是50 mg/dl。 来源：中国医学论坛报今日循环 |
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