 中医老苗说  大熊的享泰极  大熊的享泰极 将在05月18日 19:00 直播 视频号  摘要：血是人生存的最基本物质，其生成和运行离不开脾胃的作用。脾胃生血与脾胃的运化功能密切相关，脾胃的运化功能在生血的过程中包括脾化(受纳、腐熟，经作用后化生为精微)和脾运(升清、转输、散精)两个方面。血的循行与脾的关系主要反映在脾对血液的统摄上(脾统血)。脾统血不仅包括脾气统血，还涉及脾阳统血和脾阴统血。总之，脾胃在血的生成和运行方面有重要作用，这对我们深入理解血证从脾论治(补脾生血、运脾生血、补脾摄血)这一治法有深远的指导意义。
中医学认为，“人之所有者，血与气耳”(《素问·调经论》)。血是人生存的最基本物质，具有营养和滋润全身的功能，是脏腑、经络等组织器官进行生理活动以及机体进行精神活动的物质基础，血功能的正常与否与脾胃密切相关。中医文献中论及血与脾胃的关系主要体现在有关血的生成和血的循行两个方面。 1 血的生成和脾的关系：脾胃为气血生化之源 有关血的生成，《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气……中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·营卫生会》又进一步指出：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。故独得行于经隧，命曰营气。”指出了血的生成与脾胃密切相关。 血由脾胃受纳水谷精微所化生，如《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”所谓“中焦受气取汁”，是说明脾和胃的运化功能在生成血液过程中的地位和作用，脾胃是气血生化之源。清·郑寿全《医法圆通》曰：“阳明为五脏六腑之海，生精生血，化气行水之源也。”脾胃生血离不开脾胃的运化功能。脾胃的运化功能包括了脾化(受纳、腐熟，经作用后化生为精微)和脾运(升清、转输、散精)两个方面。 1.1脾化：血的生成离不开胃纳和脾的运化吸收功能 血液生成的最基本物质是饮食水谷，而化生水谷精微的关键脏腑是脾胃，所以历来就有脾胃为“气血生化之源”的说法。《景岳全书》中云：“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”，《类经》有“言营血化于中焦，随气流行以奉生身，如沤处浮沉之间，故曰中焦如沤也。”即言气血化生于脾。 脾化功能的正常离不开胃的受纳饮食和脾的运化吸收功能。胃受纳饮食的能力大小和血生成的多少密切相关，如明·孙文胤《丹台玉案》曰：“盖人身之血，皆资于饮食以生者也，饮食入胃，游溢精气……胃能化饮食，饮食能生血，饮食既足，则血亦足。”喻嘉言《医门法律》曰：“饮食多自能生血，饮食少则血不生。”清·叶天士《景岳全书发挥》云：“中焦者，胃也。水谷之精气，化而为血，胃中水谷即有形之物，变化而为血，若胃中但有气而无水谷，将何以化血乎?水谷即阴也。”清·顾松园《顾松园医镜》云：“脾胃为后天之根本，经曰，安谷则昌。盖精生于谷，饮食多，自能生血化精，精血渐生……若脾胃一弱，则饮食少而血不生，血不生则阴不足以配阳，而五脏齐损。”说明胃纳之饮食水谷是生血的必要条件。 脾运化吸收功能的正常与否对血的生成至关重要。清·何梦瑶《医碥》曰：“胃中水谷之精气，借脾之运化成血。”明·龚廷贤《寿世保元》曰：“人之饮食入口，由胃管入于胃中，其滋味渗入五脏，乃成五汁，五汁同归于脾，脾和乃化血，行于五脏五腑，而统之于肝，脾不和乃化为痰。”明·虞抟《苍生司命》云：“大哉坤土乎!万物赖之以养者，此也；血气赖之以生者，此也。盖脾土一旺，则饮食自调，精血渐生。”如此则胃中摄纳的水谷之气借脾化之能转化为精微物质，从而有助于血的生成。 脾的运化吸收功能不仅与脾气是否充足有关，如清·程钟龄《医学心悟》云：“大凡吐血、咯血，须用四君子之类以收功，盖阴血生于阳气，脾气旺则能生血耳，治者念之。”又与脾阴和胃中阳气是否充足及脾胃是否相和有关。脾阴不足，无从生血，如《血证论》云：“脾阴虚又不能滋生血脉，血虚津少。”又云“脾阳不足水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也……补脾阴以开胃进食。”如果阳气不足，亦不能化生阴血。如明·周慎斋《周慎斋遗书》云：“人以血为主，胃乃生血之源，阳气不足，陷于阴分，则血不生长。”还指出“血者，阴也，阴生于阳，胃阳既病而无生发之气，则阴血所生之原病矣，焉能不及于心脾哉?”说明阳虚不能生血。如果脾胃不和，也影响血的生成，如明·孙文胤《丹台玉案》指出：“脾胃不和，饮食减少，而不能生血。” 总之，如果脾胃纳和化的功能虚弱或失调，就会影响饮食的摄入和转化，使营养摄入不足，精微物质生成减少，久之便会形成血虚的病理变化。如张介宾《类经》曰：“脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其耎ruǎn而散、色不泽者，当病足骸肿，若水状也。” 因此，对于因脾之化源不足造成的血虚证，可以用健脾益胃法治疗，使生血原料充足。临床治疗血虚证，先要注意调理脾胃，助其运化。正如《顾松园医镜》曰：“所以仲景治虚劳，惟用甘药，建立中气，以生血化精，充溢脏腑，为复虚劳诸症之良法。一遵精不足者，补之以味之旨也。味非独药也，五谷之味皆味也，补以味而节其劳，则积贮渐富，大命不倾。” 1.2脾运：血液的生成离不开脾的转输和散精作用 《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，说明饮食中营养物质的吸收，全赖脾的转输和散精功能。《血证论》云：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。”还指出：“脾气不布，则胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中无水，不能熟物也，故病隔食，大便难，口燥唇焦，不能生血……土虚而不运，不能升达津液，以奉心化血，渗灌诸经。经云，脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。”说明脾运的作用对血生成的重要性。 总之，中焦脾胃接受水谷，经腐熟消化后，摄取其中的精微成为化生血液的基本物质。但这些精微物质生成后，并不能直接化生为血，还需要经过复杂的变化才能成为赤色的血液。所以，脾胃为血液的生成提供物质原料，是血液不断得到补充的前提条件，是血液能否充足的关键。 2血的循行与脾的关系：主要反映在脾对血液的统摄上(脾统血) 血的循行与脾的关系主要体现在脾统血。“脾统血”一词最早是由明·薛己提出。《薛氏医案》云“心主血，肝藏血，亦能统摄于脾”。脾统血，血之运行上下全赖于脾。其理论渊源可以追溯到《难经》。四十二难首称云：“脾……主裹血，温五脏，主藏意”，这对后世脾统血理论的形成有极大的启发作用。 脾统血不仅包括脾气统血，还涉及脾阳统血和脾阴统血。 2.1脾气统血 早在《内经》中就有脾气统血之意，《素问·示从容论》说：“脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉傍绝，五脏漏泄，不衄则呕。”“喘咳血泄……是脾气外绝”。都说明脾虚不能统血而致血液溢出脉外的各种出血病证。后世医家对此也有进一步的阐述。武之望在《济阴纲目·调经门》中曰：“大抵血生于脾土，故云脾统血。”《景岳全书》指出：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”清·林佩琴《类证治裁》云：“诸血皆统于脾。”清·吴谦《金匾要略注》曰：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”人们己认识到脾统血的实质是脾气对血液的统摄作用。这些论述是藏象学说的“脾裹血”理论的进一步发展。清·唐容川的《血证论·唾血》云：“知脾不摄津而唾津，则知脾不摄血而唾血矣”，《血证论》明确提出了脾统血的生理基础是脾气的上下贯通，运行不息，使血自循经而不妄动。“血生于心火，……气生于肾水……故水火两脏，全赖于脾……，故治血者，必治脾为主”，对血证治脾理论进行了深入研究，“凡治气者，亦必知以脾为主，而后有得也”，主张血证后期宜采用补脾摄血法。 有关脾气不统血的治疗，如唐代孙思选用调中补虚止血方治疗妇女崩中下血，虚赢少力，已认识到调中补虚以止血。金元时期李东垣以补脾摄血法治疗多种出血证，薛已曾引东垣言曰：“凡下血症须用四君子以收功”。元末危亦林指出了脾胃有约制血液的功能，首次提出了脾不统血、脾虚失摄而致血证。他说：“若冲任劳损，经海动伤，脾虚胃弱不能约制其血，倏然暴下，故谓之崩中漏下”，又曰：“归脾汤治思虑伤脾，心多健忘，为脾不能统摄心血，以致妄行或吐血下血。”这也是以归脾汤治疗出血症的最早记载。明代医家薛已《内科摘要》云：“脾统血，肺主气，此劳伤脾肺，致血妄行，故用前药健脾肺之气而嘘血归源耳!”《薛氏医案》中脾统血理论己形成了一个理、法、方、药俱备的完整体系。明代张景岳提出用甘药健脾养胃，使气血强盛，而达到固摄血液的作用。《景岳全书·经脉类》中论述到：“故凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气。盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣，故曰脾统血。”还创制了一批治疗脾不统血证的有效新方，如五福饮、五阴煎、六味回阳饮等。清代唐容川对脾统血的理论有所发展，《血证论·阴阳水火气血论》之“可知治血者，必以脾为主，乃为有要。至于治气，亦宜以脾为主”，认为补脾即能生血、摄血。 2.2脾阳统血 脾中阳气亦有固摄血液的作用。《景岳全书》说：“虽血之妄行由火者多，然未必尽由于火也，故于火证之外则有脾胃阳虚而不能统血者。”唐宗海《血证论·脏腑病机论》说：“血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”清·黄元御《四圣心源·便血门》曰：“血生于脾，藏于肝，肝脾阳旺，血温而升，故不下泄。水寒土湿，脾陷土郁，风动而行疏泄之令，则后脱于大便。”脾阳不足可致一系列的出血病证。 有关脾阳虚不统血的治疗如东汉张仲景以小建中汤、黄土汤治疗衄血、下血，柏叶汤治疗吐血，这是温脾摄血法最早的临床记载。宋代陈言首次将理中汤用于治疗脾不统血的伤胃吐血。 2.3脾阴统血 唐容川《血证论》首次提出脾阴对脾统血的作用，这是对脾统血理论的重要补充。《血证论·唾血》曰：“今其血走泄胃中，为唾而出，是脾之阴分受病，而失其统血之常也”，或“脉细数，津液枯，血不宁者”，还指出调治脾胃，亦需分阴阳。客观地确立了补脾摄血法的适应范围及禁忌，摆脱了明代温补派医家一见血证，动辄补脾阳的偏颇。并且提出了一些治脾阴不足的方药，如《慎柔五书》中的养真汤，杨栗山的甲已化土汤等。 故脾统血有脾气统血、脾阳统血、脾阴统血的不同，治疗时切记要分别对待，正如《血证论》明确指出：“血证之补法，亦有宜有忌……当补脾者十之三四，当补肾者十之五六。补阳者十之二三，补阴者十之八九。古有补气以摄血法，此为气脱者说，非为气逆者说……盖失血家如火未发，补中则愈”。明·王纶《明医杂著》云：“盖血生于脾土，故云脾统血。凡血病当用苦甘之剂，以助阳气而生阴血。大凡肝脾血燥，四物为主；肝脾血弱，补中益气为主；肝脾郁火，归脾汤为主……病因多端，不能悉举，治当临症制宜可也。” 综上所述，脾胃在血的生成和循行方面有重要作用，这对我们深入理解血证从脾论治(补脾生血、运脾生血、补脾摄血)这一治法有深远的指导意义。 
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